Miluše Plecerová je všeobecná dětská zdravotní sestra. Pracuje ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze, v krásné budově porodnice „U sv. Apolináře“ na Gynekologicko-porodnické klinice, oddělení neonatologie. Vede tým laktačních poradkyň a pro svou práci je velmi zapálená. Povídaly jsme si o kojení nedonošených dětí i o její vlastní zkušenosti předčasného porodu, předala nám i pár rad pro všechny mámy předčasně narozených dětí, které zoufají a pochybují nad budoucností, ve které se jim podaří své miminko kojit: 

• Je třeba věřit miminku, ale i sobě. Vaši společnou cestu bude lemovat slovo trpělivost.
• Zkuste vytěsňovat myšlenky s pochybami , jsou to jen myšlenky a ne realita.
• Radujte se z každého dne, který přinesl byť jen minimální posun nebo úspěch.
• Nebuďte smutné, když se úspěch nebude opakovat tak často, jak byste si přály.
• Poslouchejte rady laktačních poradkyň a sestřiček, i když se vám někdy bude zdát, že nemají logiku. Vše si od nich nechte podrobně vysvětlit. Ptejte se. Věřte, že i ony mají stejnou radost z první kapky vašeho kolostra pro miminko. A radují se i z prvního přiložení miminka k vašemu prsu. Stejně jako vy…
• Buďte pyšné na každý mililitr mléka, které vyprodukujete. Nikdo, kdo to nezažil, neví jak těžké je překonávat obavy a stres, o kterých víme, že ovlivňují negativně laktaci. Jak těžké je týdny a měsíce mléko odsávat do lahvičky a čekat na chvíli, kdy poprvé miminko očichá a olízne bradavku. A když ji pak uchopí pusinkou, dojímají se společně všichni na oddělení a vzápětí to ví celé ARO, protože to prostě laktační sestra má potřebu všem sdělit a sdílet svou radost z vašeho miminka….
• Nikdy se neporovnávejte s jinou maminku. Jste jedinečná ve všem, takže i v tom, kdy se vám objeví kolostrum, mléko a v jaké množství.
• Pokud jste dala na všechny rady laktační a snažila se ze všech sil podpořit rozvoj laktace a přesto se to nepodařilo, svět se nezboří! Vy máte svědomí čisté a tak se to nedá nazvat neúspěchem. Příroda si někdy řídí věci po svém…

Miluško, jste vrchní laktační poradkyně, máte bohaté zkušenosti v této oblasti. Jak dlouho se profesně věnujete kojení nedonošených dětí, a obecně – nedonošeným dětem?

Vlastně pracuji s miminky již celých 43 let. Pracovala jsem na „JIPce“, na oddělení u fyziologických novorozenců, u miminek nedonošených. Od dubna 2017 se věnuji pouze kojení. Pracuji na pozici vedoucí laktačních poradkyň. Jsem nadšená, protože téma kojení bylo vždy to, co mne velmi bavilo.

Co přesně je náplní práce laktační poradkyně v porodnici?

U nás máme vždy dvě laktační poradkyně na směnu. Jedna připravuje stravu, tedy mlíčko, pro děti na odděleních JIP, ARO a částečně i pro děti na intermediálních odděleních a odpoledne se potom věnuje maminkám, které jsou na ARO nebo na JIP. Druhá sloužící laktační poradkyně dělá to, co je aktuálně třeba. Věnuje se maminkám především na intermediálních odděleních a navštěvuje maminky, které právě porodily nezralé novorozence, předává první informace o laktaci a získává kolostrum.

Je z pohledu laktační poradkyně rozdíl mezi prací s miminkem donošeným a prací s nedonošencem?

Určitě! Donošené děťátko má již vyvinuté reflexy potřebné ke kojení, přisává se samo. U miminka nedonošeného toto nefunguje, vzhledem k jeho nezralosti. Vždy velmi záleží na konkrétní situaci, konkrétním miminku i matce. Setkáváme se s miminky, narozenými v různém týdnu těhotenství. Maminkám říkáme, aby děti neporovnávaly! Dvě děti, kterým je v současné chvíli 32 gestačních týdnů, ale narodily se v rozdílném týdnu těhotenství, se chovají naprosto odlišně. U každého z nich jsou jinak vybavené reflexy, protože to, které se narodilo dříve, mělo samozřejmě malinko složitější start do života nežli to, které dozrávalo v děloze o něco déle. Setkáváme se často s tím, že právě porovnávání vede u maminek ke zbytečnému stresu.

Jak dlouho po porodu se novopečená maminka setká s laktační sestřičkou? Co se od ní dozví?

Z našeho pohledu by k prvnímu setkání s laktační poradkyní mělo dojít co nejdříve, tedy v řádu hodin. Maminka se dozví, že sestřička přichází proto, aby od ní získala pro její miminko „první dárek“ ve formě tzv. kolostra, což je jakási předzvěst mateřského mléka. Je velmi bohaté na imunoglobuliny a kaloricky významné.

Kolostrum hraje podstatnou roli v imunizaci miminka, je to tak?

Ano, tím, že kolostrum miminku podáme, mu začínáme pozvolna zatěžovat trávicí trakt a také mu posilujeme imunitu. Protilátky vytvořené jeho matkou jsou důležité, protože miminka si vlastní protilátky vytvořit neumí. Při tomto prvním setkání se s maminkou pokusíme do zkumavky získat trochu této cenné tekutiny. Vysvětlíme maminkám, že stačí i pár kapek, které miminku budou podány na štětičce. Velmi zajímavý je fakt, že kolostrum se mění na mateřské mléko u matek nezralých novorozenců později než u matek dětí donošených.

Co udělat pro co nejrychlejší nástup laktace?

Úplně nejdůležitější je, aby maminka měla psychickou podporu od všech. Největší blokátor laktace je stres. Ale samozřejmě: řekněte mamince, která právě porodila sotva kilové miminko, aby se nestresovala! Je to velmi složité… Mluvíme i s příbuznými, s tatínkem miminka. Je třeba mu vysvětlit, že i on musí svou partnerku co nejvíce podpořit. Rady, které maminkám dáváme – aby dostatečně pily, odpočívaly, byly co nejvíce v kontaktu s dítětem, přikládaly, odsávaly – to jsou všechno obecné věci, které platí. Ale u maminek dětí nedonošených, které prožívají možná nejtěžší chvíle svého života, je třeba pomáhat hlavně s psychikou. Nástup laktace je zároveň ovlivňován spoustou faktorů, částečně i geneticky.

Je rozdíl mezi maminkou donošeného miminka a maminkou miminka nedonošeného, ve smyslu nástupu laktace nebo to funguje úplně stejně?

Ano je to stejné! Obecně, ze zkušenosti nemohu říci, že maminkám dětí nedonošených se laktace spouští později. Je to velice individuální. Nedá se říct, že by matky nezralých dětí byly v tomto ohledu hendikepovány. A opět, i v tomto případě doporučujeme maminkám neporovnávat! (úsměv)

Maminka donošeného novorozence ale může miminko přikládat, na rozdíl od maminky předčasňátka, a tím nástupu laktace pomoci…

Ano, to je pravda. Ale maminka miminka nedonošeného ho navštěvuje, hladí, klokánkuje, zkouší přikládat k prsu. Sání dítěte nahrazuje odsávačka mateřského mléka. Máme zkušenosti, že maminky u inkubátoru občas říkají, že cítí, že se jim nalévají prsa… Ta psychika je skutečně silná, je to až neuvěřitelné! (úsměv) A když maminka vidí, že miminko je v pohodě, že je zabezpečeno, že se o něj personál dobře stará, stres se zmírňuje a laktace se velmi často rozbíhá… Navíc si právě zde maminka často uvědomí svou důležitost. Jen ona v tuto chvíli může poskytnout miminku to nejcennější!

Dokud maminka není schopna své miminko nakojit, jak je krmeno?

Trávicí trakt miminka je potřeba zatěžovat od prvních hodin života. Tehdy samozřejmě není k dispozici mateřské mléko jeho matky… Proto se miminka krmí pasterizovaným mateřským mlékem, které je získáváno od dárkyň.

Kdo se může stát dárkyní mateřského mléka?

Může se jí stát žena, která je zdravá, nekuřačka, nemá v anamnéze závislost na drogách nebo alkoholu, není léčena žádnými medikamenty. My si ještě ověřujeme zdraví dárkyň tím, že jsou provedeny výtěry z nosu a z krku a vzorky jsou poslány na mikrobiologii. Pakliže jsou výsledky těchto vyšetření v pořádku, odsajeme vzorek jejího mateřského mléka a necháme ho mikrobiologicky vyšetřit. Je-li i toto v pořádku, maminka může začít odsávat mléko za účelem darování. Z již pasterizované dávky tohoto darovaného mléka odebereme vzorek a opět posíláme na mikrobiologický rozbor, zbytek mléka mrazíme speciálním rychlým, tzv. šokovým zmrazením a uložíme do mrazáku. Když jsou výsledky v pořádku, mléko je uvolněno a může se použít pro ostatní miminka.

Od jedné maminky se tedy mléko takto kontroluje několikrát?

Ano, z každé šarže mléka od jedné maminky se náhodně odebírá vzorek a ten je mikrobiologicky kontrolován, aby bylo zajištěno, že je mléko v pořádku.

Konkrétně u vás v porodnici: máte dostatek dárkyň?

Ano, musím se pochlubit, že v současné době skutečně veškerou potřebu mléka máme pokrytou našimi dárkyněmi! My jsme za to vděčni, protože naše dárkyně jsou maminky dětí nezralých a my tedy můžeme i miminkům, která zatím nemají mléko od svých matek, poskytnout „to správné“ mlíčko. Je totiž prokázáno, že složení mateřského mléka maminek, které porodily předčasně, je složením přímo přizpůsobeno situaci, ve které se miminko právě nachází.

Může nedonošeným miminkům darovat mléko i maminka miminka donošeného?

To ano. Mléko z mléčné banky bude pravděpodobně od maminky miminka donošeného. Ideální je ale samozřejmě mléko od maminky nedonošeného novorozence. Je třeba vyzdvihnout práci našich laktačních poradkyň, které mají velký podíl na tom, že máme vlastní dárkyně – maminky nedonošeňátek!

Kdy se miminko může mamince zkusit přiložit k prsu?

To se samozřejmě odvíjí od zdravotního stavu dítěte. Přiložit se ale mohou dokonce i děti na ventilační podpoře. Když má miminko volnou pusinku proč to mamince a dítěti nedopřát? My víme, že dítě nic nevypije, my víme, že nebude ani sát, že to bude nejspíš pouze kontakt pusinky dítěte s matčinou bradavkou. Ale i to má smysl! Jednak pro tvorbu mléka, kdy se při přiložení dítěte matce vyplavují hormony, které podporují laktaci. A také proto, že si maminka při přiložení dítěte tzv. „kůže na kůži“ na sebe přebírá mikroby, které jsou v okolí dítěte a začíná proti nim tvořit protilátky, které mu zpět předává mlékem.

Pro maminku to navíc bude i jistá psychická vzpruha, moci si své miminko přiložit k prsu…

Ano, nelze samozřejmě pominout ani příjemný emotivní zážitek.

Miminko se tedy může přiložit, když to jeho zdravotní stav dovolí, klidně již na oddělení ARO?

Ano, děti se přikládají již na oddělení ARO.

A kdy se tedy vyvíjí sací reflex? Kdy je miminko schopno se alespoň trochu napít?

Zhruba od 10. až 12. gestačního týdne je plod schopen polykat plodovou vodu v děloze. Ve 27. – 28. gestačním týdnu  dítě uchopí pusinkou bradavku, ale nesaje. Efektivního sání je miminko schopno kolem 32.-34. gestačního týdne. Je to velmi individuální a záleží i na tom, v jakém týdnu se děťátko narodilo, co má za sebou. Obecně lze říci, že kolem 34. týdne by mělo být schopno se napít z prsu. V tomto týdnu již umí zkoordinovat sání, polykání a dýchání. Vidíme ale i šikulky, kteří to zvládnou dříve!

Na co musí laktační sestřička dbát, když pomáhá mamince přiložit nezralé miminko, které je třeba ještě stále na dechové podpoře?

Samozřejmě musí zajistit, aby se miminku u prsu dobře dýchalo a mělo zajištěn dostatečný přívod kyslíku. Takže musí být především ve vyhovující poloze. To učíme i maminky, jak děťátko polohovat aby mělo uvolněné dýchací cesty – bradička se nesmí klonit k  hrudníčku, protože se pak zužuje prostor pro dýchání. Apelujeme na maminky, aby se nedívaly na hodnoty na monitoru, ale aby sledovaly především změnu barvy kůže na obličeji miminka! Nicméně, miminko zůstává i v době přikládání k prsu napojeno na monitory, čili je personálem sledováno a maminka se nemusí obávat. Před přiložením také doporučujeme mamince odsátí prsou.

Z vaší zkušenosti – daří se maminkám nedonošených dětiček laktaci rozjet, udržet a následně děti i kojit? Musím říci, že ano! (úsměv) Některé děti odcházejí domů dokonce plně kojené! Ale někdy se samozřejmě laktaci udržet nepodaří, nejčastěji při dlouhodobé hospitalizaci, která leckdy přesáhne i čtyři měsíce… Je to dlouhá doba! Ale ve velkém procentu se laktaci udržet podaří.

Máte nějakou radu pro maminky „předčasňátek“, jak se s tímto tématem co nejsnáze vypořádat? Co byste jim doporučila dělat nebo naopak čeho se vyvarovat pro to, aby se jim laktace úspěšně rozjela a aby ji dokázaly udržet?

Vždy, když říkám větu: „Měla byste být co nejvíc v klidu,“ vzápětí podotknu: „Já vím, ono se mi to lehce říká “… Je to velmi těžké. Ale je to skutečně tak: udržovat se v co možná největší psychické pohodě, být co nejvíce v kontaktu s miminkem, přikládat, odsávat a hýčkat nejen miminko, ale i sebe.

Když se kojit nedaří a miminko je krmené mlékem umělým: používá se obyčejné umělé mléko nebo existují nějaká mléka speciální, pro nedonošence?

Ano, je to speciální mléko pro nedonošené děti. Ty „naše dětičky“ nemají tak velký žaludek, jako miminka donošená, ale potřebují dostatečnou energii ve stravě. Dostávají proto speciální, energeticky silnější mléko.

Vím, že i vy sama jste měla určitý problém s kojením své dcery… Jednou jste mi to vyprávěla  Podělíte se v krátkosti o svůj příběh?

Je to tak. (úsměv) Já jsem před 39 lety porodila holčičku ve 30 + 5 týdnu těhotenství, která vážila 1 360 gramů. Na tehdejší dobu to bylo opravdu velmi brzy. Několik dní po porodu jsem cítila, že mám mléko. Sestra mi dala sterilní skleničku od hořčice (úsměv) a řekla: „Nějak to dostaňte ven“. Já jsem tedy skleničku postavila na noční stolek, stoupla jsem si nad ní a nepoučená jsem mléko odstříkala. Sklenička stála na nočním stolku, dokud nebyla plná! Po zhruba měsíci, kdy jsem se na malou mohla jen jednou denně podívat ode dveří, se najednou otevřely dveře a sestra povídá: „Tak zkusíme přiložit.“ To měla malá 1 560 gramů. Vysála tehdy 5 ml. Další dny nám bylo přikládání odepřeno s důvodem, že dcerka vypila málo, že tedy počkáme, až bude silnější. To mi bylo strašně líto! Hrozně jsem tehdy plakala. Po několika dnech mi jí opět zkusily sestry dát ke kojení. Ve strachu, že ji zase nenakojím jsem přišla na svůj způsob. Otevřela jsem jí pusinku a mléko jsem jí tam stříkala! Takto dokázala „vypít“ celých 15 ml, sestry byly spokojené a tak jsem v podvádění pokračovala. (úsměv) Čili: moje miminko se vůbec nenaučilo sát! Propuštěné jsme byly s tím, že výborně kojím! Po příchodu domů jsem jí rovnou dala mateřské mléko z lahvičky. A udržela jsem laktaci půl roku. Půl roku jsem ručně odstříkávala mléko a dávala ho malé z lahvičky! (úsměv)

Je něco, co byste chtěla vzkázat maminkám, které docházejí za svým miminkem na oddělení neonatologie?

Vstřebávejte všechny informace, které dostanete a využijte je! Vyzkoušejte i věci, které vás napadnou intuitivně! Buďte trpělivá a vydržte, i když se momentálně nedaří dělat pokroky. „Nebalte to“ příliš rychle. Vy jste nyní ten nejdůležitější člověk pro vaše miminko! Udělejte pro něj to, co můžete. Mléko je pro miminko nyní velmi důležitá věc. I když budete mít možná jen pár kapek mléka, buďte rády, vděčné i za to! A když to opravdu nepůjde – tak se z toho nebudete hroutit! Svět se nezboří, nejste proto horší máma…

Přečtěte si také článek od oceněné laktační poradkyně Evy Kuběnové o kojení předčasně narozených dětí.