Individualizovaná péče o předčasně narozené dítě

Family centered care

Předčasně narozené dítě lze přeneseně chápat jako plod, který se po porodu vyvíjí v nepřirozeném mimoděložním prostředí, navíc v době, kdy probíhá intenzivní vývoj mozku a obecně všech mozkových funkcí.

Předčasný porod uvádí dítě do pro něj nefyziologického prostředí jednotek intenzivní péče a i při sebelepší péči toto prostředí významně ovlivňuje neurofyziologický, neuropsychický a psychosociální vývoj nezralého dítěte. Je nutné si uvědomit, že v případě extrémně nezralých dětí tráví tito malí pacienti do doby jejich předpokládaného termínu porodu v nemocnici několik měsíců, po které se přirozeně měly vyvíjet v těle matky. 

Nezralý novorozenec (a samozřejmě také plod) reaguje a adaptuje se na prostředí komplexní aktivitou čtyř subsystémů:

• autonomního,
• motorického,
• chováním,
• úrovní pozornosti a stavem bdělosti.

Autonomní systém představuje především stabilitu a pravidelnost srdeční akce, dechové frekvence a další parametry dýchání. Získání kontroly nad autonomním systémem a jeho parametry je klíčovou aktivitou, neboť na ní závisí stabilita, přesnost, vyváženost dalších mechanismů a subsystémů. Dále autonomní systém zahrnuje peristaltiku střevní, prokrvení periferních částí těla, prokrvení a změny barvy kůže apod.

Motorický systém zahrnuje schopnost dosáhnout a udržet svalové napětí, postavení, jemnou motoriku, postavení trupu a končetin, tvářovou mimiku.

Pro tzv. na vztahu založenou péči o předčasně narozené jedince je klíčová role rodičů a rodiny. Mluvíme také o tzv. family centered care, tedy péči orientované na rodinu.

Vytvoření citové vazby mezi předčasně narozeným dítětem a jeho rodiči je velmi významné. Je důležité být svému dítěti nablízku, povídat si s ním a pečovat o něj, i když je v inkubátoru. Je na nás, ošetřujícím personálu, abychom byli v tomto důležitém procesu průvodci a byli pro rodiče oporou. Podpora rodiny se týká všech členů rodiny, včetně sourozenců dítěte. Rodiče se naučí pozorovat své dítě, porozumět jeho chování a zapojení se co nejdříve do ošetřovacího procesu. 

Snahou moderní neonatologie je a mělo by být v maximální možné míře ochránit nezralého novorozence před negativními vlivy prostředí JIP a současně zajistit stimulaci vývoje.

Tzv. neurovývojová péče o nezralé dítě zahrnuje principy a postupy, které lze rozdělit do několika skupin okruhů aktivit:

• Ochrana spánku (respektování cyklu spánku a bdění) – sjednocení lékařské a ošetřovatelské péče. Děti jsou krmeny a ošetřovány v cyklech, kdy hlavním cílem je synchronizovat stimulaci s rytmem spánku a bdění, minimal handling – minimální manipulace, minimum intervencí a vyšetření.
• Hodnocení a léčba bolesti a stresu (použití nefarmakologických postupů, prevence bolesti, eliminace stresujících a bolestivých vjemů, přítomnost rodičů při bolestivých podnětech)
• Denní aktivity zaměřené na vývoj (bonding, klokánkování, bazální stimulace, krmení)
• Péče zaměřená na rodinu (family centered care) vytváření vztahu mezi rodiči a jejich dítětem, ale i vztahu mezi rodiči a ošetřujícím personálem. Rodiče jsou aktivními účastníky v procesu vývoje svého dítěte. Dochází k utváření a posílení rodičovské role, stávají se partnery v péči. 
• Vytváření „léčebného prostředí“ (the healing environment) – eliminace hluku, prudkého světla, vzdělávání personálu, tvorba rodičovských skupin. 

Individualizovaná péče vyžaduje multidisciplinární péči, na které se podílí neurolog, psycholog, fyzioterapeut, oftalmolog a další. 

Dodržování těchto principů redukuje stres a bolest, respektuje potřeby dítěte, podporuje neurologický vývoj dítěte, zkracuje délku pobytu dítěte v nemocnici, zahrnuje v maximální míře do péče rodiče. Pro personál znamenají tyto principy značné změny v ošetřovatelské péči a změnu dosavadní praxe vůbec, kdy ošetřovatelskou péči do značné míry přejímají rodiče, personál přejímá roli trenéra, učitele. Tato praxe je dnes zavedena na řadě pracovišť mnoha evropských i mimoevropských států.

Individualizovaná péče o předčasně narozené dítě je založena na pozorování dítěte, sledování jeho reakcí, chování. 

Některé principy individualizované péče a praktické pokyny pro péči o dítě:

Dotykový vzorec

Dotek je jedním ze základních vjemů, kterým je novorozenec po porodu vystaven a kterým vnímá okolí a osoby. Extrémně nezralé děti vnímají drtivou většinu dotyků negativně. Až 90 % dotyků vnímá nezralý novorozenec jako nepříjemné, stresující, prakticky výhradně negativně jsou vnímány kontakty s personálem, naopak pozitivně vnímá novorozenec dotek matky.
Novorozenec je schopen si pamatovat místo doteku rodičů, je vhodné, když si rodiče zvolí místo na těle dítěte, kterého se vždy před začátkem jakékoliv práce s dítětem dotknou – tzv. iniciální dotek.

Tímto dotekem dáváme miminku najevo svou přítomnost. Je vhodné, abyste se svého miminka dotkli na vámi vybraném místě, a to celou dlaní. Dotyk by měl být klidný, provedený celou plochou ruky s mírným tlakem. Pokud od miminka odcházíte, je vhodné zopakovat tento dotek na stejném místě. Dotek by měl trvat 1–2 minuty.

Největší hustota receptorů pro dotekové vjemy je kolem úst a na tvářích, dále pak na rukou a nohou.

Aby dítě mělo šanci rozlišit, zda se jej dotýká rodič, či někdo jiný, je vhodné, aby personál rovněž zvolil své místo iniciálního doteku.

Společně s rodiči se založí kartička, kde budou dotyková místa rodičů a personálu vyznačena.

Koupel

První koupel u nezralého dítěte lze provádět nejdříve za 24 hodin po porodu. 

Intervaly koupání, frekvence, nejsou přesně určeny. Koupel se provádí ve večerních hodinách a neměla by být delší než 5 minut . Teplota vody by měla být 37 °C. Při koupeli a osušování tělíčka se používají jemné materiály z bavlny či vaty. Koupel není vnímána jako očistná záležitost, ale jako relaxační epizoda, která dítě uklidní a zlepší jeho spánek. Koupel nezralého dítěte se provádí v prvních týdnech v inkubátoru, který je vybaven regulací teploty a vlhkosti, čímž vytváří ideální podmínky pro dítě. Tělo je v tomto případě omýváno vatovými tampóny namočenými ve vodní lázni. V pozdějším věku dítěte se koupel provádí ve vaničce mimo inkubátor. Pro dítě je velmi důležité mít definované hranice v prostoru. Koupel se provádí se zavinutím dítěte do pleny, které pomůže dítěti udržet normální tělesnou teplotu a sníží jeho stresové reakce. Koupel obvykle probíhá na JIP 1× týdně, 2× týdně na IMP (oddělení intermediární péče). Rodiče jsou součástí této relaxační metody. 

Hranice

Během nitroděložního života dítě vnímá hranice okolí dané děložním prostorem, tyto hranice hledá při pohybu v plodové vodě, reaguje na ně pohyby končetin a trupu. Po porodu je dítě umístěno v inkubátoru, je maximálně vhodné a doporučené zajistit mu hranice umístěním do hnízda (nesting), do pelíšku. Takto mohou být do společného lůžka uložena i dvojčata. Je prokázáno, že definováním hranic v prostoru se děti zklidňují, stabilizuje se jejich srdeční akce, mají méně epizod potíží s dýcháním. Hnízdo (pelíšek) poskytuje pocit jistoty a bezpečí, umožňuje optimální polohování dítěte, zajišťuje ideální teplotu a celkový komfort dítěte. Svým tvarem připomíná dělohu, jeho součástí jsou pomůcky, které napomáhají ke správnému polohování dítěte – polohovací srdíčko pod hrudník, polohovací kostička pod krční páteř. (foto pelíšku?) 

Péče o oči, světlo na JIP

Inkubátory je vhodné a potřebné překrývat speciálními přehozy, které tlumí nejen světlo, ale výrazně snižují i úroveň hluku. Rovněž je nutné používat pouze tlumené světlo, neboť ostré světlo dítě vyrušuje a působí změny ve stavu spánku a bdění.

Děti narozené s porodní hmotností pod 1 500 g a narozené před 31. gestačním týdnem jsou zařazeny do screeningového programu vyšetření oční sítnice. Pro toto oční vyšetření aplikujeme dětem speciální oční kapky, které umožní rozšíření zornice dostatečné pro vyšetření sítnice. Oční lékař k vyšetření někdy použije oční rozvěrač. Těsně před vyšetřením se dětem do očí aplikují anestetické kapky, které zajistí učinné a krátkodobé znecitlivění, a tím se stává toto vyšetření pro děti nebolestivé. 

Po očním vyšetření je nutné omezit expozici sítnice dennímu světlu, proto dětem oči kryjeme po dobu 2–3 hodin. 

Časový algoritmus kontrol je ovlivněn charakteristikou onemocnění, které se na sítnici u novorozenců z důvodu nezralosti vyvíjí. 

Péče o sluch

Je prokázáno, že zvýšená hlučnost v prostředí JIP způsobuje při dlouhodobém působení poruchy růstu, epizody poruch okysličení, poruchy sluchu.

Za akceptovatelnou hladinu při krátkodobé expozici se považuje hodnota 50 dB při nízkých frekvencích.

Minimalizovat hladinu hluku lze celou řadou opatření, především chováním personálu, snahou chovat se a hovořit tiše, snažit se informace o dětech komunikovat mimo prostory, kde jsou inkubátory umístěny, opatrně otevírat okénka inkubátoru, neopírat se o inkubátor, nestrkat do něj. 

Je nutné ztišovat na minimum hlasitost alarmů všech používaných přístrojů. Častým zdrojem hluku je pomocný personál – sanitárky, uklízečky –, všechny je nutné poučit o potřebě chovat se tiše a ohleduplně.

Polohování dětí 

Ideální polohou je pro nezralého novorozence uvolněná poloha, vždy musí dítě mít volné ruce, samozřejmě s výjimkou medicínsky indikované situace, kdy je nutno pohyby končetiny alespoň částečně omezit. Při kojení nikdy nesvazovat dítěti ruce do pleny či zavinovačky. Dítě má potřebu se něčeho dotýkat, hledá „svou“ hranici, proto je potřebné spontánní pohyby dítěte neomezovat. 

Polohou dítěte v hnízdě (pelíšku) se snažíme napodobit polohu plodu v děloze. Pomocí již zmíněných pomůcek se snažíme zmenšit oblast kolem hlavičky, zajistit správnou polohu krčku dítěte. Nožičky se snažíme přitáhnout k bříšku tak, aby se plosky nohou a kolínka dotýkaly. Záda dítěte by měla naznačit lehký kočičí hřbet. Ručky by měly zůstat volné, aby jim bylo umožněno se dotýkat úst a tváří. Jsou upřednostňovány polohy na bocích a na bříšku, kdy umožníme dítěti dotek rukou úst a uvolnění zádového svalstva. Při polohování a přesunech dítěte je velmi zásadní nezvedat dítě do výšky, ale vždy udržet neustálý kontakt s hnízdem (pelíškem). Přenášíme v pelíšku (v pleně, v dečce) v závěsu – jako prevence stresu.

Klokánkování, ATEKK

Jedná se o metodu, kdy je dítě přikládáno přímo na hrudník matky (mezi prsy). Tímto přímým tělesným kontaktem je dítěti simulováno bezpečné prostředí, které mu připomíná prostředí dělohy. Klokánkování má pozitivní vliv na vývoj dítěte. Při této metodě mají děti stabilnější srdeční rytmus, pravidelněji dýchají, jsou lépe okysličené, mají stabilnější tělesnou teplotu, méně pláčou. Děti při téhle poloze vnímají matčin hlas a tlukot srdce. Při tomto aktu lze dětem číst, zpívat a povídat si. Potřeba slyšet hlas maminky, jeho zabarvení a tón dítě uklidňuje.

Klokánkování může trvat různě dlouho, jeho délka se odvíjí od zdravotního stavu dítěte. Doporučuje minimálně 1,5hodinový nepřerušovaný kontakt kůže na kůži.

Velkou snahou je umožnit tento kontakt co nejdříve po porodu, pokud to stav maminky nedovolí, klokánkovat může otec dítěte.

Fyzický kontakt dítěte s matkou lze také realizovat systémem ATEKK – podpora časného bondingu –, vede ke zdravým reakcím a vytvoření vazby mezi rodiči a právě narozeným dítětem. Princip spočívá ve snížení výšky inkubátoru, vysunutí jeho horní části, otevření bočních dvířek, spuštění tepelné clony a přivinutí dítěte do náručí matky v prostředí inkubátoru. Díky tomuto systému dojde jakoby k „položení“ maminky do inkubátoru – foto? Důležité je při tomto aktu na dítě mluvit v tichých tónech, sledovat jeho projevy chování. Ideální doba tohoto kontaktu je 1 hodina. 

Bolest
Známek stresu a bolesti je velmi mnoho, vizuálně jsou dobře rozpoznatelné např. silně sevřená oční víčka, svraštění brady, čela, sevření ruček v pěst, roztažení všech prstů, ale také např. opakované zívání. Sledování bolesti by mělo být pravidelné, optimální je sledování podle ověřeného protokolu a současně musí být personál seznámen s principy prevence a léčby bolesti.

Vždy preferujeme nefarmakologické přístupy, jako je nenutritivní sání, podání sladkých roztoků (sacharóza), klokánkování, kojení, kontakt – svinutí, klubíčkování. Utišení bolesti léky volíme vždy podle aktuálního stavu malého pacienta a na základě indikace lékařem.

Výživa

Pro předčasně narozené dítě je mateřské mléko tou nejideálnější výživou. Mateřské mléko obsahuje všechny komplexní složky pro zdravý vývoj dítěte. 

Edukace o výhodách mateřského mléka pro předčasně narozené dítě je zajišťována již před porodem, kdy se po kontaktu s laktační poradkyní odstříká kolostrum, které je podáno dítěti po jeho narození. Výživa je zpočátku zajištěna gastrickou (žaludeční) sondou. Po stabilizaci zdravotního stavu a dosažení určitého gestačního věku je naší snahou přiložit dítě k prsu. Zpočátku se jedná jen o olíznutí bradavky, což je pro dítě důležité si uvědomit chuť a vůni mléka. Vždy je nutné se řídit celkovým zdravotním stavem a individuálními schopnostmi dítěte. Přiložení k prsu je velmi intimní záležitostí. Tento proces poskytuje vzájemné dotyky a sblížení. Naší snahou je poučit a povzbuzovat maminku ke kojení předčasně narozeného dítěte. 

Laboratorní odběry 

Nabídneme matce, zda chce být u odběru přítomna a držet dítě za ruku nebo držet své dítě v náručí, případně lze odběry realizovat i při klokánkování či při kojení.

Odběry krve probíhají vždy v přítomnosti minimálně dvou osob, přičemž jedna je odpovědná za zklidnění dítěte. Pokud není přítomna matka, pak 2 osoby z řad personálu.

Po odběrech je maximálně vhodné, aby jedna osoba dítě zklidnila, zůstává tedy nějakou dobu po odběru u inkubátoru s dítětem.

Čich

Maminka si pro své dítě donese šátek (šálu), který jeden den nosí kolem krku bez použitého parfému a poté jej vložíme k dítěti do inkubátoru. Dítě je do šátku „zachumlané“ a má možnost cítit svou mámu neustále, i když není u něj. Šátek přikládáme k tváři i při odběrech či při intenzivních výkonech.

Rodiče nosí pro své dítě hračky, obrázky, které nakreslili sourozenci, fotky. 

Chuť

Při neklidu dítěte nabídneme mateřské mléko na štětičce, při krmení sondou.

Učíme rodiče plné samostatnosti: přebalování, měření tělesné teploty, přelepování teplotního čidla, saturačního čidla, krmení, vytahování z inkubátoru, koupání, péče o kůži… 

Kolektiv KNTB Zlín