S panem primářem novorozeneckého oddělení v Českých Budějovicích jsme si povídali o tom, co mu profesně i osobně dal pobyt ve Švédsku, jak vidí budoucnost neonatologie, o novém projektu banky mateřského mléka v českobudějovické nemocnici, ale také o nemoci covid-19…
Pane doktore, ptám se každého zdravotníka, se kterým dělám rozhovor. Zeptám se proto i vás: Proč zrovna neonatologie? Jaká byla cesta k tomuto oboru?
Během studia na lékařské fakultě jsem chtěl najít takový obor medicíny, kde bych mohl uplatnit jak určitou manuální zručnost, akutní přístup, tak současně i značnou sumu vědomostí z mnoha oborů. V době mého nástupu do praxe byla neonatologie rozvíjejícím se dynamickým oborem, kde docházelo ke zlepšování mortality, ale i morbidity. Zkrátka děti odcházely z neonatologických oddělení v čím dál lepším stavu. Dalším z faktorů při mém rozhodování bylo, že moje matka pracovala na neonatologii v Českých Budějovicích jako dětská sestra a několikrát jsem se byl podívat na oddělení během studia.
Vy jste od ledna roku 2020 primářem na neonatologickém oddělení v Českých Budějovicích. Než jste nabídku na tento primariát přijal, působil jste v zahraničí, konkrétně ve Švédsku. To je země, kde je neonatologie na velmi vysoké úrovni…
Po absolvování lékařské fakulty jsem 10 let působil na neonatologickém oddělení v Českých Budějovicích. Zde jsem získal velmi kvalitní základy pro svou budoucí práci. Do Švédska jsem odešel v roce 2007. Působil jsem na Univerzitní klinice v Umeå. Odcházel jsem tam již jako atestovaný neonatolog. Neonatologie v Umeå má špičkovou kvalitu a dá se říci i vedoucí roli v několika segmentech neonatologické péče v rámci Švédska.
Které segmenty to jsou? V čem neonatologie v Umeå vyniká?
Jedná se o péči o novorozence narozené na hranici viability, tj. 22–24. gestační týden, výživu novorozenců a dlouhodobé sledování, včetně vytvoření národního registru kvality péče o novorozence.
Když jste do Švédska přišel – ohromila vás tamější úroveň neonatologie? Byl tehdy velký rozdíl mezi tím, jak neonatologie fungovala tam a jak tady?
Při svém příchodu jsem neměl potíže s provedením všech léčebných úkonů a naši lékaři se rozhodně nemají za co stydět. To, v čem je dále péče o novorozence ve Švédsku, je důsledně vytvořený systém péče tak, že se jen velmi málo liší na jednotlivých pracovištích.
To tedy znamená, že ve všech porodnicích je stejná úroveň péče o miminka? Rozumím tomu správně?
Neustále probíhá sledování všech aspektů léčby a zhodnocení v rámci celého Švédska. Vše vychází ze švédské ústavy, kde je garantována stejná péče pro všechny pacienty, bez rozdílu místa poskytované péče.
Pro názorný příklad: v Umeå a Uppsale byl aplikován proaktivní postup o novorozence na hranici viability, posléze došlo k porovnání výsledků v péči v letech 2004–2007 (EXPRESS studie). Zde jednoznačně vyšlo, že proaktivní přístup má mnohem lepší výsledky, bez nárůstu postižení. Z tohoto důvodu byl tento postup převzat jako standard a je v současné době aplikován na všech perinatologických centrech v rámci Švédska.
Co ta výživa nedonošených a nemocných novorozenců, o které jste se zmínil?
Systém výživy tak, jak byl vytvořen v Umeå, je aplikován na většině pracovišť ve Švédsku. Jen tak mimochodem i na mnoha dalších mezinárodních pracovištích.
A vy jej v současnosti používáte také v Českých Budějovicích. Je to tak?
Ano. Od roku 2019 i na Neonatologickém oddělení Nemocnice České Budějovice. Náš tým provedl překlad programu nutričních kalkulací do češtiny, a tím umožnil i použití na dalších pracovištích v České republice. Nyní je i další pracoviště, které toto začíná používat, a mým přáním je rozšířit ho také do dalších center.
Vraťme se přeci jen ještě k momentu, kdy jste přišel do Švédska. Vnímal jste tehdy švédskou neonatologii významně rozdílně proti tomu, na co jste byl zvyklý z Čech?
Již při mém příchodu nebylo zásadním problémem vybavení moderní technikou. Spíše se jednalo o individuální nastavení péče pomocí vytvořených standardů, které byly neustále doplňovány. Další odlišností bylo komplexní zapojení subspecializací: dietní sestry, respirační technici, logopedi, kurátoři atd. Dále také velmi propracovaný systém výuky budoucích neonatologů. Našlo by se hodně odlišností.
A co dnes? Můžeme srovnat českou a švédskou neonatologii? Tuším správně, že seveřané nemají až tak velký náskok a i u nás je neonatologie na velmi vysoké a i ve světovém měřítku špičkové úrovni?
Česká neonatologie je na velmi dobré úrovni a z mého pohledu drží krok se světem. Určitě nám chybí větší zapojení celých rodin do péče. Dále stejně jako před lety i pozice specializovaných neonatologických profesí.
Pokud vím, právě ve Švédsku je na neonatologiích zaveden systém péče NIDCAP (čtenářům vysvětlíme zkratku), ten prosazuje maximální možný kontakt rodičů s miminkem. Když jsem – pár měsíců po předčasném porodu – o tomto četla, naprosto mě to okouzlilo…. Co si o tomto přístupu myslíte vy jako odborník?
Máte pravdu, jedná se o propracovaný systém individuální péče o novorozence. Je prokázáno mnoha studiemi, že při důsledném dodržování jsou lepší výsledky v péči, kratší doba pobytu, mnohem stabilnější vazby rodin…
NIDCAP je ve Švédsku praktikován ve všech porodnicích, na všech neonatologiích, nebo pouze v některých?
Tento systém je standardem v péči na všech neonatologických odděleních.
Jak lze jednoduše NIDCAP vysvětlit?
Systém je založen na sledování novorozence a na základě sledování je při potřebě zasáhnuto tak, aby byl novorozenec, lidově řečeno, nejspokojenější. Pokud je minimalizována bolest, stres, sníženo množství pozdních infekcí, tak samozřejmě je lepší růst a mnoho dalších faktorů.
Je z vašeho pohledu toto – maximální individualizace péče o miminko a co největší kontakt rodičů s ním – cesta neonatologie?
Za mě jednoznačně je. Staral jsem se o mnoho nedonošených dětí. Nejmenší byla holčička s 307 gramy, která je nyní doma s rodiči jako zcela zdravá. Bez tohoto principu bychom tohoto výsledku nedosáhli. Samozřejmě, že je nutno dodržovat i mnoho dalších postupů a současně mít i neskutečnou dávku štěstí.
Vy jste aktuálně na nejlepší cestě zavést tento systém péče i u nás. Od loňského roku jsou v českobudějovické nemocnici k dispozici dva speciální pokoje pro rodiče, kteří mají miminko právě na vašem oddělení. O co přesně jde?
U nás na neonatologii v Českých Budějovicích jsme v roce 2020 otevřeli dva pokoje, kde může být matka s nedonošeným dítětem a současně i mít další dítě do 3 let věku. Tím umožňujeme pobyt i těm maminkám, které by se musely rozhodovat, s kterým z dětí by byly. Zda s tím doma, či s druhým v porodnici. Pokud to zdravotní stav dítěte dovolí, tak je posléze umožněn i společný pobyt na tomto rodinném pokoji. Bude-li o tuto službu zájem, rádi ji rozšíříme.
To ale ještě není onen švédský model, i když se to blíží. Co máte v Českých Budějovicích v plánu dál?
Ve Švédsku je standardem péče to, že celá rodina, včetně otce, bydlí na společném pokoji a je jim umožněn společný pobyt. K tomuto postupně směřujeme i v Českých Budějovicích. V minulém roce jsme měli domluvený pobyt kolegy ze Švédska na našem pracovišti, jednalo se o instruktora NIDCAPu doc. Johannese Van Den Berga, který nám měl pomoci v implementaci NIDCAPu na našem oddělení. Měli jsme domluvené pobyty pro sestry i lékaře ve Švédsku, bohužel epidemiologická situace omezila mnoho našich plánů.
Vy jste ve Švédsku strávil přes 10 let. To musela být obrovská zkušenost… Dokážete říci, co vám to dalo? V čem to pro vás bylo zásadní? Ať již profesionálně nebo soukromě?
Jsem velmi rád, že jsem měl možnost získat cenné zkušenosti, ale i „načichnout“ jinému způsobu práce. Když jsem odcházel z Umeå, končil jsem na pozici zástupce přednosty oddělení a mohl jsem se aktivně účastnit i řízení kliniky, toto byla zkušenost, která je neocenitelná.
Osobně mi pobyt ve Švédsku přinesl i mnoho přátel a pracovních kontaktů, které hojně využívám, pokud potřebuji konzultovat péči o komplikované pacienty. Současně se snažíme v co největší míře implementovat do naší péče části, které můžeme použít ze švédského systému
Jen tak například již zmiňovaný systém výživy, dále jsme převzali švédský doporučený postup léčby hypoglykemie, a díky tomu výrazně snížit separaci dětí od matek a nutnost nitrožilního podávání cukrů. Je toho mnohem více, co se nám již podařilo doplnit v péči o „naše“ děti.
Dovolte mi trochu odbočit – umíte švédsky? 🙂 Já osobně považuji švédštinu za nádherný jazyk!
Pro práci lékaře ve Švédsku je nutností švédština, ale tu není tak těžké se naučit, pokud v cizí zemi žijete a pracujete. Jako rodina máme všichni i švédské občanství, takže švédsky musíme umět.
Opusťme Švédsko… Vaše žena je také lékařka, nikoliv však neonatoložka. Když byla těhotná, bál jste se – jako lékař, který denně vídá předčasně narozené děti – že by vás to mohlo potkat i jako rodiče? Myslel jste na to tehdy?
Nevím jak ostatní kolegové, ala já osobně jsem se nebál v průběhu těhotenství ani u jednoho z dětí. Pokud byste se zeptali kardiologa, zda se bojí infarktu, asi by vám také řekl, že nemá zvláštní obavy. Mimochodem obě děti se nám narodily v Umeå.
Jen doslova pár dní poté, co jste se stal primářem v českobudějovické nemocnici, vkradl se nám všem do života covid-19… Ovlivnil vaši práci, fungování vašeho oddělení?
V zásadě se nás současná epidemiologická situace dotkla především nedostatkem personálu v důsledku karantén a infekcí. Dále jsme museli otevřít další stanici, abychom umožnili pobyt covid pozitivních matek s novorozenci. Tento personál jsme samozřejmě nedostali navíc, ale získali pouze přerozdělením v rámci oddělení a navýšením práce našich sestřiček. Bohužel s narůstající dobou, kdy musíme tento systém udržovat, vzrůstá pracovní přetížení personálu a ne vždy jsou rodičky vstřícné a dokáží zohlednit to, že pracujeme za mimořádných podmínek a děláme vše, co můžeme, aby byl jejich pobyt co nejpříjemnější a současně i bezpečný.
Je už známo, pane primáři, zda virus SARS-Cov-2 ohrožuje předčasně narozené děti? Měli jste nějaké případy pozitivních miminek na oddělení? Jaký byl průběh nemoci? Můžeme nějak uklidnit maminky, které právě docházejí na neonatologii za svým předčasně narozeným miminkem?
Narodilo se u nás několik dětí, u jejichž matek byl zjištěn SARS-Cov-2 pozitivní test. Některé matky měly i příznaky infekce. Naštěstí se nám dosud nevyskytla symptomatická forma infekce u novorozence. Mimochodem i podle literatury se jedná o raritní záležitost, která je možná, ale opravdu řídká.
Větší problém jsou pro nás návštěvy. Několikrát se nám vyskytl případ návštěvy otce, který byl bezpříznakový, posléze byl zjištěn jako pozitivní. Pokud byla matka v kontaktu i jen v návštěvní místnosti s otcem, musí jít do karantény. Toto samozřejmě významně rezonuje mezi ostatními matkami na oddělení a někdy dá hodně vysvětlování, proč máme návštěvy, když se jedná o takto rizikovou záležitost. Na druhou stranu jsou to především maminky, které návštěvy vyžadují. Často jsme pod výrazným tlakem a vždy záleží, z jakého pohledu se na danou skutečnost díváte. Tato epidemie nás staví do mnoha situací, které jsou jak lidsky, ale i medicínsky obtížně řešitelné. Maminkám však mohu slíbit, že vždy jednáme ve prospěch dětí a s co největší mírou pochopení pro jejich potřeby.
Mohl byste, prosím, říci základní pravidla, jak by se rodiče měli chovat, aby eliminovali eventuální přenesení covid-19 na své miminko?
Nejvíce informací, které jsou validní, najdou rodiče na stránkách české neonatologické společnosti. To, co je důležité, je uvědomit si, že infekce u novorozenců je v takřka 100 % pouze na laboratorní úrovni. Pokud se novorozenec vyskytuje u pozitivních rodičů, lze předpokládat, že se infikuje také. Obecně platí, že pokud matka kojí, dítě dostává i protilátky v mléce. Covid pozitivní matka by měla užívat roušku při kojení, novorozenec by měl spít v určitém odstupu od matky, v literatuře je udávána vzdálenost cca 1,5 m.
Co když je matka pozitivní (třeba již při porodu). Je zcela separována od miminka? Jak je to u vás na oddělení v takovém případě?
Systém péče o tyto děti se i na našem oddělení vyvíjel tak, jak jsme získávali poznatky o této nemoci. První informace jsme měli z Číny, kde probíhalo striktní oddělení novorozenců od pozitivních matek. Posléze se začaly objevovat i další názory, že toto není nutno striktně dodržovat. V současné době máme na oddělení systém vytvořen tak, že při pozitivitě matky a fyziologickém porodu je novorozenec umístěn společně s matkou na specializované stanici. Ta je vytvořená tak, aby nebyli ohroženi ostatní pacienti, a chod na této stanici probíhá v přísném epidemiologickém režimu, bez separace matky a dítěte. Pokud je zdravotní stav matky takový, že neumožňuje pobyt s dítětem, je novorozenec umístěn na intermediární péči do izolace a posléze, až to zdravotní stav ženy dovolí, jsou ubytováni společně. Buď na specializované stanici, nebo za přísných epidemiologických opatření na stanici rooming. Toto záleží na zdravotním stavu dítěte.
Dokáži si představit, že kdybych byla po předčasném porodu, měla bych obrovský strach, aby miminko nenakazil personál… Jsem si jistá, že na všech neonatologiích se dodržují přísná hygienická pravidla, aby se to nestalo. Můžeme i tady uklidnit rodiče?
Nebál bych se nákazy od personálu. Spíše je možné nakazit se od ostatních matek či od návštěv. U nás nejsou matky obligátně vyšetřovány, pouze při výskytu symptomů. Personál v současné době z převážné většiny již absolvoval vakcinaci. Navíc dodržujeme striktně preventivní opatření, což ne vždy platí u budoucích rodiček.
Maminky možná napadne, jestli se může přenést virus mateřským mlékem. Jak to je, pane primáři?
Výskyt v mateřském mléce je možný. Jedná se opět spíše o ojedinělé nálezy. Daleko větší riziko je přenos kapénkovou infekcí. Jak jsem však již zmínil, rozhodně není doporučováno přestat s kojením dětí v průběhu covid-19. Jiná situace je, pokud je matka v závažném stavu a kojení by ji ohrožovalo.
Když už jsme u kojení, resp. u mateřského mléka, českobudějovická nemocnice spustila nový projekt (psali jsme o něm v minulém čísle časopisu Nejste v tom sami) mateřských bank.
Banka mateřského mléka v Českých Budějovicích má dlouhou tradici. Nyní patříme mezi čtyři oficiální banky mateřského mléka. Pro nedonošené děti je mateřské mléko nejen optimální výživou, ale i „lékem“. Je to produkt, který neumíme získat jinak než od dárkyň.
Rozhodnutí darovat mateřské mléko si nesmírně cením a stavím ho na stejnou roveň jako darovat krev, kostní dřeň. Snažíme se mateřské mléko poskytovat všem nedonošeným dětem. Často se stává, že vlastní mateřské mléko nepokryje spotřebu dětí či maminka má zastavenou laktaci, pak nastupuje nenahraditelná úloha mateřského mléka z mateřské banky.
Kdo může mléko darovat? Jaká jsou kritéria? A co má žena, která má zájem darovat mléko do vaší banky, udělat?
Mléko může darovat zdravá žena až do 6 měsíců po porodu. Nejdůležitější je rozhodnutí, pak už se stačí obrátit na sestřičku pracující v naší bance mateřského mléka – zavolat na telefonní číslo 387 875 738 a domluvit se.
Jak to pak v praxi funguje? Mohou darovat ženy z celého kraje?
Pro mléko si jezdíme, dokonce díky spolupráci okresních nemocnic v Jihočeském kraji je možno mléko odevzdávat i tam a my poté mléko svážíme do Českých Budějovic, kde ho dále zpracováváme. Celý postup odběru je nenáročný. Mléko je odevzdáno zamražené v námi dodaných lahvích a u nás se bakteriologicky vyšetřuje, pasterizuje a uskladňuje pro použití v provozu.
Jak dlouho lze darované mléko uchovávat? Má omezenou trvanlivost?
Doba použitelnosti takto připraveného a opětovně zamraženého mléka je 3 měsíce.
Předpokládám, že dárcovství je dobrovolné a nelze tak činit z nějaké finanční motivace, je to tak?
Je třeba zmínit, že maminky dostávají finanční příspěvek na stravu. Výše se odvíjí od množství dodaného mléka. Pro ty maminky, které nám dodávají větší množství mléka, máme připravené i symbolické odznáčky jako další poděkování.
Co ale dárcovství mléka a covid-19?
Ženy s prokázanou infekcí nemohou darovat mléko. Pro uklidnění však musím dodat, že virus se ničí pasterizací a u nás každé mléko v mateřské bance pasterizací projde.
„Přepereme“ covid-19, pane primáři? Co myslíte?
Nejsem epidemiolog ani infekční lékař, takže asi není správné, abych se kvalifikovaně vyjadřoval. Můj osobní názor je, že virus tu bude s námi delší dobu a musíme se s ním trochu naučit žít. Z hlediska vývoje lidstva jsme v době nedávné měli epidemie, které zredukovaly počty obyvatel o značné procento populace, před 100 lety byl výskyt španělské chřipky, kdy počty obětí byly v řádu milionů. Tak nějak jsme si zvykli, že vše je jen zářivé, lékaři si umí poradit s mnoha nemocemi a lidské tělo je tak trochu jako auto u opraváře. To neznamená, že se nemáme aktivně infekcím či chorobám bránit, ale je třeba si uvědomit, že infekční nemoci tady byly dříve než lidstvo a určitě z povrchu Země nezmizí.
Možná je něco, co byste rád vzkázal rodičům předčasně narozených dětí. Ať již o koronaviru, pandemii s ním spojené nebo o předčasném porodu… Je něco, co byste rád řekl?
Vždy říkám rodičům, že děti jsou jejich a moc jim děkujeme za důvěru, s kterou nám své děti svěřují. Chápu jejich obavy a nejistotu, jak vše dopadne. Zda si odnesou dítě domů, jak bude dítě dále prospívat. Ze začátku jim můžeme pouze sdělit nějaká statistická data, která vůbec nemusí platit pro jejich dítě, často je celý průběh jako na houpačce. Od úplného zklamání k euforii a opačně je velmi blízko. Pokud se toto opakuje několikrát za celou hospitalizaci, tak je to velmi psychicky náročné. Za to vše, co musejí rodiče vydržet, než přijde propuštění domů, za to, že jsou s námi na jedné lodi, za to vše bych jim chtěl poděkovat. Samozřejmě ještě více musím poděkovat i těm rodičům, kde se bohužel nepodařilo dítě zachránit a přesto ví, že všichni udělali vše, co mohli, aby se nepřízeň osudu podařilo zvrátit, a rodiče to ocení. Nejen rodiče potřebují oporu, i personál si prochází každou krizí, kterou dítě překonává. Pokud i toto rodiče vidí, tak je to pro nás maximální odměna a nesmírně si toho vážíme.
Napsat komentář