S vedoucí lékařkou intermediárního oddělení v pražské porodnici u Apolináře (Gynekologicko-porodnická klinika VFN v Praze a 1. LF UK) jsme si povídaly o její cestě k neonatologii. Prozradila nám, čím jí tento obor učaroval, jaké byly její profesní začátky i co by si přála pro „své“ oddělení do budoucna. Protože je paní doktorka pověstná svou snahou o to, aby byla předčasně narozená miminka kojena, zabrousily jsme i k tomuto tématu. A řeč přišla také na výsledky péče neonatologů o nedonošené novorozence. Přečtěte si rozhovor s lékařkou, která – jak sama s úsměvem říká – měla tu čest stát se součástí generace lékařů, kteří stáli u zrodu moderní české neonatologie. Povídání je připraveno do knihy pro rizikově těhotné, která brzy vyjde!
OSOBNÍ HISTORIE A CESTA K NEONATOLOGII
Paní doktorko, vy jste tak říkajíc matadorkou – jste skutečně odborníkem, v oboru jste již řadu let. Jak dlouho se věnujete těm nejmenším pacientům?
První novorozenci, o které jsem se starala po ukončení univerzitních studií na dětském oddělení nynější Klaudiánovy nemocnice v Mladé Boleslavi, už oslavili 37. narozeniny. Na neonatologické oddělení dnešní Gynekologicko-porodnické kliniky VFN v Praze a 1. LF UK jsem nastoupila po mateřské dovolené 1. února 1987, specializační atestaci z neonatologie jsem složila před 30 lety v květnu 1991 a 20 let vedu oddělení intermediární péče.
Obligátní otázka: Jaká byla vaše cesta k neonatologii?
Když jsem se rozhodla pro studium medicíny, věděla jsem od počátku, že se chci věnovat dětem. Proto jsem si zvolila 2. lékařskou fakulty Univerzity Karlovy, která se v době mých studií jakožto pediatrická fakulta zaměřovala na výchovu dětských lékařů. Pro neonatologii si mě vybral můj primář na doporučení mého spolužáka z kruhu. Potřebovala jsem po dvou letech mateřské dovolené nastoupit do práce, abych dokončila praxi před atestací z pediatrie. Přemýšlela jsem tehdy, jak zvládnu dojíždění z Prahy do Mladé Boleslavi s malou dcerou, když mi kolega zavolal, že by měl pro mě místo. Byla jsem přijata na novorozenecké oddělení, ale v rámci předatestační přípravy jsem po třech měsících přešla na dětskou kliniku a na mateřské oddělení jsem chodila jen sloužit.
Vám neonatologie doslova učarovala… Vím, že jste dostala nabídku zůstat profesně v jiné oblasti pediatrie. Jak to tehdy bylo?
Lékař, který se chce specializovat na neonatologii, musí nejprve složit atestaci ze základního oboru a tím je pediatrie. Potřebuje mít proto několikaletou praxi na dětském oddělení. Dostala jsem tehdy nabídku zůstat na dětské klinice a zabývat se jinou velice zajímavou oblastí pediatrie od odborníka, kterého si nesmírně vážím. Ale byla jsem již natolik zaujata neonatologií, že moje volba byla jednoznačná. Díky tomu jsem se mohla stát součástí generační komunity lékařů, kteří stáli u zrodu moderní české neonatologie.
Vy jste skutečně oddána jedné úzké specializaci lékařství… Dokážete popsat, co vás na neonatologii fascinuje?
Ano. Mám to privilegium, že jsem celý svůj profesní život zasvětila oboru, který se stará o všechny potřeby svého pacienta, ve zdraví i nemoci. Poskytuje akutní i chronickou péči, volí šetrný fyziologický přístup, ale v případě potřeby nasazuje invazivní, život zachraňující terapii.
Zkusme se trochu vrátit do minulosti. Když jste začínala, jaká byla hranice životaschopnosti miminka?
Když jsem začínala, za hranici životaschopnosti ve smyslu poskytování aktivní péče byl považován 27. gestační týden s průměrnou porodní hmotností 1 000 gramů. V tehdejších podmínkách většinou takto nezralé děti nebylo možné zachránit, proto nebylo vzácné, že se porod vedl vlastně jako potrat.
V době, kdy jste se stala neonatoložkou, to muselo být vše o moc složitější, než je dnes. Co bylo v době vašich začátků podle vás nejtěžší?
Tehdy byl nedostatek kvalifikovaných neonatologů. Jako mladá lékařka jsem sloužila sama, bez příslužby na telefonu, aniž jsem měla atestaci z pediatrie, natož z neonatologie.
Všichni jsme byli samouky, školili nás mladí kolegové, kteří byli jen o trochu služebně starší. Sháněli jsme si sami literaturu, žádali jsme o odborné články zahraniční autory. Byl nedostatek pomůcek na jedno použití. Zaváděli jsme nové postupy a přístroje „šité na míru“ extrémně nezralým dětem. Učili jsme se chybami.
Tehdy u nás vládlo hluboce socialistické zřízení, byla jiná doba. Můžeme říct, že jsme v oboru neonatologie byli tak trochu pozadu za světem?
Bohužel ano, bylo to tak. Novorozenecká úmrtnost v Československé socialistické republice v 80. letech byla několikanásobně vyšší než v západních státech
Po revoluci se ale otevřely hranice, svět se změnil…
V 90. letech bylo naším prvotním cílem zásadně snížit mortalitu novorozenců zlepšením péče o novorozence velmi nízké porodní hmotnosti pod 1 500 gramů a zejména extrémně nízké porodní hmotnosti pod 1 000 gramů. To se podařilo díky vytvoření systému perinatologických a intermediárních center s moderním přístrojovým vybavením a týmovou spoluprací specializovaných porodníků (perinatologů) a neonatologů. Mohli jsme se jezdit učit na zahraniční neonatologická pracoviště a účastnit se mezinárodních kongresů.
Jak se tehdy neonatologie začala měnit?
Hledali jsme správný poměr mezi invazivní terapií a „něžnými“ přístupy. Učili jsme se také komunikovat s rodiči a zapojovat je do péče o jejich děti. Měli jsme však výhodu, že jsme nemuseli opakovat některé omyly, kterými už dříve prošla neonatologie ve vyspělém světě.
Kdy jsme svět dohnali? Dá se říct, kdy se naše neonatologie dostala na úroveň té světové?
Už v dubnu 1994 se mohla v České republice snížit hranice pro aktivní péči z 27. na 24. týden. Výsledky české neonatologické péče byly srovnatelné s vyspělými zeměmi na přelomu tisíciletí.
INTERMEDIÁRNÍ ODDĚLENÍ
Vy jste vedoucí lékařkou oddělení intermediární péče (IMP). To už je taková „brána domova“. Je to oddělení, odkud jsou miminka propouštěna domů. Představte nám trochu obecně intermediární oddělení…
Konkrétně na Neonatologickém oddělení Gynekologicko-porodnické kliniky VFN v Praze a 1. LF UK (lidově porodnice u Apolináře) tvoří oddělení IMP tři pododdělení, umístěné na jedné dlouhé chodbě. Nebyl to záměr, ale jediná možnost, jak uspořádat provoz v podmínkách, které máme. Přes řadu nevýhod to má jednu přednost – můžeme se na každé ze stanic zaměřit na trochu jiný typ péče.
Pojďme postupně, paní doktorko. Začněme oddělením IMP III, tam jsou ta největší – i když stále maličká – miminka.
Oddělení IMP III poskytuje typickou intermediární péči. Sem přijímáme lehce až středně nezralé novorozence rovnou z porodního sálu nebo po krátkém pobytu na oddělení JIP.
I zde jsme schopni krátkodobě podpořit adaptaci dýchání nosním kontinuálním přetlakem (nCPAP, poznámka) nebo vysokoprůtokovými nosními kanylami (HFNC, poznámka).
Jaké to je z pohledu maminky, když má miminko na IMP III. Pobyt asi nebude moc dlouhý…
Máte pravdu, miminka na oddělení IMP III pobudou 1–4 týdny, ale i tak se to maminkám může zdát dlouhé. V prvních dnech nezralým miminkům zajišťuje teplotu inkubátor, ale od počátku probíhá i klokánkování, v jehož rámci přikládá maminka za pomoci laktační poradkyně svoji „Aničku nebo Jarouška“ k prsu. Dobře se adaptující děti s hmotností nad 1 700 gramů, někdy i nad 1 500 gramů, udrží přiměřenou hladinu krevního cukru, odborně normoglykémii, při časném a častějším krmení dárcovským mateřským mlékem a maminčiným kolostrem. Děti s menší hmotností dostanou v prvních dnech i nitrožilní výživu.
Maminky docházejí na IMP III z vedlejší chodby oddělení šestinedělí. Stabilní, lehce nezralé děti brzy překládáme za maminkami. Na intermediární chodbě máme k dispozici také dva pokoje, kam jsou přijímány maminky, které již po porodu byly propuštěny a za miminkem docházejí. Jakmile se uvolní lůžko, mohou tento pokoj využít a být s miminkem nepřetržitě, i když ještě stále v nemocnici.
Co je vaším největším úkolem na oddělení IMP III a kdy zpravidla je miminko propuštěno domů?
Na tomto oddělení se soustřeďujeme na sledování a ohlídání adaptace nezralého novorozence, předvídání možných odchylek a včasný zákrok podle potřeby, zejména pak na respektování vztahu matka–dítě a podporu kojení. Domů odcházejí děti obvykle před termínem kolem 36. týdne a většinou plně kojené.
Na IMP III se ale staráte i o děti donošené. Které děti narozené v termínu projdou tímto oddělením?
Ano, na IMP III pobývají i donošené děti. Jde většinou o miminka s těžkým nitroděložním růstovým opožděním nebo novorozence maminek s cukrovkou, pokud a dokud potřebují k zajištění normální hladiny cukru výživu podávanou do žíly.
Jak to chodí na oddělení IMP II?
To je jakýsi přechod mezi jednotkou intenzivní péče (JIP) a intermediárním oddělením. Překládáme sem těžce a extrémně nezralé děti, které většinou ještě vyžadují podporu dýchání vysokoprůtokovými nosními kanylami, někdy i CPAPem, ale nemají zásadnější problémy s dýcháním a krevním oběhem. Prospívají při výživě obohaceným mateřským mlékem sondou.
Staráme se tady i o děti po střevních operacích, které převádíme z parenterální výživy na plný příjem mléka. Rodiče přicházejí z domova a stále více za pomoci sester přebírají ošetřovatelskou péči o své dítě.
Na IMP II mohou také nastat nějaké zdravotní komplikace, paní doktorko?
Ano, ještě mohou přijít komplikace, naštěstí spíše výjimečně. Nejčastěji v podobě infekcí, kterým se nezralé dítě neumí dostatečně bránit, ale většinou je zvládneme bez překladu miminka zpět na JIP.
A z oddělení IMP I už se odchází domů. Je to veselejší, je to tak?
Oddělení IMP I už je předstupněm k propuštění. Přijímá obvykle „vypiplané“ děti z oddělení IMP II, někdy i III, které mohou být na pokoji s maminkou, ale i děti na dlouhodobé podpoře dýchání.
Na tomto oddělení převádíme děti z krmení sondou na plné kojení, případně alternativní dokrm, nebo krmení savičkou, nemá-li matka mléko.
Ubytovaná maminka tráví s miminkem co nejvíce času, že ano?
Před propuštěním se maminka stará sama o své dítě, učí se poznat, co jí její „Eliška nebo Kubíček“ svým chováním sdělují, reagovat na jejich potřeby, chovat je a nosit ve správných polohách, případně je zacvičena fyzioterapeutkami i v základní rehabilitaci. Přijetí maminek je u nás bohužel limitováno nedostatečným počtem lůžek. Často je také problém s tím, že se maminky doma starají o další děti a obtížně řeší, jak „se rozkrájet“, aby nikoho neošidily.
Na IMP jsou sestry, které se stávají průvodkyněmi na oné cestě domů. Povězte nám něco o personálu, který je na IMP pro nás, rodiče a miminka…
Na našem intermediárním oddělení pracují velmi zkušené neonatologické sestry. Vzděláním jsou diplomované specialistky nebo bakalářky či magistry, často ještě se specializací v intenzivní péči. Musí být schopné rozpoznat odchylky poporodní adaptace, včas odhalit případné komplikace u rostoucích nezralých dětí a rozhodnout, kdy zavolat lékaře.
Lékař, který má službu, řeší akutní problémy na jednotce intenzivní péče a potřebuje mít jistotu, že se může spolehnout na erudici a zkušenosti intermediárních sester. Kromě odborné zdatnosti musí mít sestry pracující na intermediárním oddělení schopnost komunikovat s rodiči, vcítit se do jejich těžké situace a dodávat jim sílu i naději.
Já vnímám oddělení IMP jako to, kde už nejde o život… Vnímám to správně? Jaký je váš pohled?
Máte pravdu… Ale na druhou stranu někteří rodiče říkají, že pobyt na tomto oddělení pro ně byl náročnější než na oddělení intenzivní péče.
Proč myslíte, že to tak je?
Je to takové dlouhé období, kdy se zdánlivě nic neděje. Odezněl akutní šok a strach o život dítěte, ale maminka i tatínek se potýkají s posttraumatickou stresovou poruchou, aniž si to uvědomují. Maminka už je unavená každodenním docházením nebo dojížděním z domova, odsáváním mléka každé tři hodiny, je nevyspalá, často se ještě doma stará o další malé dítě.
Je to jako by závodník uběhl 5 km, začínal cítit obtíže, ale delší trasu maratonu měl ještě před sebou. Sportovec je však trénovaný, má k dispozici celý realizační tým a dostatečné zázemí. Rodiče na situaci předčasného porodu připraveni nejsou.
To je hezké přirovnání!
Sama jsem předčasně porodila u Apolináře. Musím říct, že prostory porodnice jsem vnímala velmi stísněně… Může i toto hrát roli v tom, jak se rodič cítí?
Musíte si uvědomit, že naše krásná historická budova porodnice nebyla postavena pro neonatologii 21. století, kdy by chod oddělení i stavební uspořádání měly být uzpůsobeny k tomu, aby o dítě od počátku mohla pečovat maminka, respektive oba rodiče s pomocí neonatologů, neonatologických sester a dalších odborníků.
U nás chybí zázemí nejenom pro rodiče, ale i pro personál a taky pro přístroje, které se myjí a skladují po chodbách, čímž zmenšují už tak nedostatečné prostory. Podařilo se nám alespoň dosáhnout toho, že součástí týmu je pracovnice, která provází rodinu při pobytu dítěte na jednotlivých odděleních a také po propuštění do ambulantního sledování.
Co byste si pro „své IMP oddělení“ přála do budoucna?
Vedoucí lékařkou oddělení intermediární péče jsem už 20 let a chystám se, že ho v dohledné době předám někomu z mladších kolegů. Doufám, že se podaří v příštích letech vybudovat nové neonatologické oddělení, kde budou porodní pokoje, v nichž od porodu do propuštění budou moci rodiče pečovat o svoje donošené děti, a kde budou i prostory jednotky intenzivní a intermediární péče zařízeny tak, aby maminka a tatínek mohli být od počátku v úzkém kontaktu se svým dítětem a stát se podle svého přání a možností součástí pečujícího týmu.
KOJENÍ PŘEDČASNĚ NAROZENÝCH DĚTÍ
Pojďme k velkému tématu maminek předčasně narozených dětí, kterým je kojení. Co se z tohoto pohledu děje po předčasném porodu?
Máme vypracovaný systém podpory kojení nezralých dětí. Každou maminku co nejdříve po předčasném porodu navštíví laktační poradkyně, podá jí základní informace o významu mateřského mléka pro nezralé děti a snaží se odsát kolostrum, které je ihned podáno dítěti. V dalších dnech laktační poradkyně maminku edukuje o způsobech získávání a skladování mateřského mléka, naučí pracovat s odsávačkou.
Jak trénink něčeho tak přirozeného, jako je kojení, vypadá, paní doktorko?
No, kojení je sice přirozený způsob výživy novorozence, ale i donošené dítě a jeho maminka potřebují zjistit, „jak na věc“, a být v tom správně podpořeni vyškolenými sestrami. O to těžší je to pro nezralé miminko, které se nejprve setkalo se samými nepříjemnými podněty v oblasti úst a obličeje, jako jsou odsávání, sondování, tlak nosních kanyl nebo nostril a hadiček CPAPu, či dokonce intubace. Teď musí přijít na to, že v maminčině náručí je přisátí k prsu velice příjemné na uklidnění, a dokonce mu něco sladkého a voňavého, co mu připomíná plodovou vodu, teče do pusinky.
Jaký je tedy postup? Cesta ke kojení není jednoduchá…
V rámci klokánkování se miminka přikládají nejprve k odstříkanému prsu a postupně, jak se s jejich „dozráváním“ a učením zlepšuje koordinace sání, polykání a dýchání, začínají pít malé množství mléka z prsu.
Daří se předčasně narozené děti kojit?
Lehce a středně nezralé děti nemají s kojením zásadní problém, protože od 34. týdne už jsou schopné koordinovat sání, polykání a dýchání. Maminky jsou většinou dostatečně motivované kojit.
Mám velkou radost, že na IMP III je řada dětí plně kojena ještě dříve, než zvládnou novorozeneckou žloutenku.
Na čem podle vás závisí úspěch?
Zejména na dostatečné a správně vedené podpoře kojení týmem, který zná fyziologii kojení a její odlišnosti u nezralých dětí. Umí řešit specifické překážky, které se u předčasně narozených dětí mohou objevit.
Jaké to jsou? V čem jsou předčasně narozené děti hendikepované oproti dětem donošeným?
V době, kdy chceme po nezralých dětech, aby začaly pít mléko z prsu, měly být ještě v bříšku u maminky a výživu rozloženou na jednotlivé složky by měly dostávat bez námahy z placenty. Proti donošeným dětem mají delší období spánku a kratší období bdění. Je třeba rozeznat a reagovat na diskrétní signály probouzení a hladu, jinak krmení zaspí. Mají nižší svalové napětí, déle se vyrovnávají s novorozeneckou žloutenkou, dříve se unaví a usínají u pití. Jsou odděleny od maminky, nejsou třeba připraveny na krmení zrovna v době její návštěvy. A také je třeba umět rozpoznat, kdy už je možné přestat dítě dokrmovat sondou nebo stříkačkou, a nechat ho pít z prsu ad libitum (latinsky „podle libosti“, poznámka). U původně extrémně nezralých dětí jde navíc o problémy s dýcháním a koordinací sání, polykání a dýchání.
Kdy se děti, které se narodily dříve, než měly, mohou přikládat k prsu matky?
Je nutné přikládat dítě k prsu co nejdříve, jakmile to jeho zdravotní stav dovolí, třeba i při podpoře dýchání přetlakem nebo vysokoprůtokovými kanylami, pokud je dítě stabilní po stránce dýchání a krevního oběhu.
Co děti, které se rodí extrémně brzy a na svět přicházejí opravdu zcela nepřipraveny a často bojují i s řadou zdravotních komplikací? Jak je to s jejich kojením?
Kojení těžce a extrémně nezralých dětí je něco jiného než v případě dětí lehce nezralých. Tyto děti dlouho krmíme sondou a přímo do úst jim podáváme jen pár kapek kolostra na štětičce, kterou si dumlají, postupně přidáváme i několik kapek vlastního mateřského mléka stříkačkou – polykat umí nezralé děti už z dělohy.
Můžete popsat postup, který praktikujete při nácviku kojení dětí, které jsou narozeny na samé hranici životaschopnosti?
Po stabilizaci základních životních funkcí a u nejvíce nedonošených dětí po dozrání kůže mohou rodiče začít dítě klokánkovat. Při klokánkování začínáme s přikládáním k prázdnému prsu. Dítě se učí otevřít dostatečně svoji malou pusinku a přisát se k prsní tkáni, střídá několik chabých sacích pohybů s odpočinkem. V náručí maminky je mu příjemně, cítí chuť a vůni mléka. Ideální je, když se krmení sondou odehrává na prsu, pomoci může i tatínek. Miminko si spojuje přisátí a sání z prsu s pocity ukojení hladu.
Laika možná napadne, jestli není přikládání takto maličkého miminka nebezpečné…
Naopak. Přikládání k prsu je vlastně i fyzioterapií. Při správném přisátí je natažený krk, rozepne se hrudník, zpevní bříško a záda. Miminku se začne lépe dýchat, zvýší se saturace krve kyslíkem.
Jak postupujete dál, když miminko roste a sílí?
Zralejší a stabilnější dítě přikládáme častěji, jeho sací pohyby se zdokonalují, je jich více za sebou, zkracují se fáze odpočinku. Cvičí se žvýkací svaly a pohyby jazyka, které budou jednou potřeba k příjmu pevné potravy a mluvení.
Po 34. týdnu i původně extrémně nezralé miminko vypije několik mililitrů mateřského mléka, začíná koordinovat sání, dýchání a polykání. Maminka se raduje a očekává, že teď už půjde všechno hladce a hlavně rychle. To platí pro některé středně nezralé děti, ale u většiny extrémně nezralých dětí, to znamená narozených před 28. týdnem, se pokroky v kojení zastaví.
Jak to? To musí být demotivující pro maminku…
Dítě vypije jednou až dvakrát denně třeba 10 až 15 ml, ale pak spí, k prsu nechce, většinu denních dávek mléka dostává sondou. Důvodem jsou ještě trvající potíže s dýcháním (tzv. bronchopulmonální dysplázie), kdy, zjednodušeně řečeno, námahu spojenou s kojením ještě dítě neudýchá.
Maminka začne být netrpělivá a ptá se, zda by se nemohlo dítě krmit dudlíkem z láhve, aby se zbavilo sondy a mohlo jít dříve domů.
To ale nejde, že? 🙂
Musím vysvětlit něco z fyziologie sání, polykání a dýchání. Sání z prsu má dvě fáze – jednak podtlak, kterým se z mlékovodů dostává mléko do dvorce, a jednak expresi (snížení podtlaku), kterou vytlačí mléko do úst. Tok mléka z prsu tak ovládá miminko pohyby dolní čelisti a jazyka proti tvrdému patru, kterými tlačí na tkáň dvorce prsu. Když dítě odpočívá, „vydýchává se“, mléko do pusinky neteče…
Savička na lahvičce ale takto nefunguje. Tam tím míříte, že?
Ano. Pro bezpečný příjem potravy ústy musí být polykání dobře koordinováno s dýcháním. Polknutí se odehrává v nádechu, kdy má člověk dostatečnou zásobu kyslíku v plicích, zavřené dýchací cesty a dostatečný tlak v ústech, aby se potrava posunula do jícnu. Když polkneme ve špatné fázi dýchacího cyklu, „zaskočí“ nám, div se neudusíme, ale zachrání nás kašlací reflex.
Nezralé miminko polyká nekoordinovaně tak, že si přeruší nádech nebo polkne ve výdechu a způsobí si dýchací (apnoickou) pauzu, při které má nedostatek kyslíku, a zároveň otevřenými dýchacími cestami může zatéct mléko do plic, kde způsobí zánět. O aspiraci mléka nemusíme vědět, protože obranný kašlací reflex pro nezralost chybí.
A proto není dobré sahat po lahvičce se savičkou… Rozumím.
Přesně tak. Při krmení savičkou z láhve mléko nepřestane vytékat, když dítě přestane sát, potřebuje-li se vydýchat. Když dýchá, nepolyká, pusinka se mlékem zahltí. Chce-li polknout, přeruší dýchání.
Je prokázáno, že při kojení nedochází u nezralých dětí tak často k „polykací pauze“ jako při krmení savičkou. Navíc sání měkkého dudlíku brání správnému dozrávání tzv. orálních kompetencí, tedy koordinace sání, polykání a dýchání, pohyby jazyka, zapojení žvýkacích svalů. Máme tedy dilema. Pokud vyhovíme mamince a naordinujeme na její přání lahvičku se savičkou, poškodíme dítě.
Tomu rozumím. Co s tím ale? Chce to trpělivost a to není vždy snadné.
Období stagnace vývoje kojení přijde v době, kdy se zdá, že už skutečně stačí málo k propuštění, a zároveň vrcholí únava maminky. Dítě je rádo, že se udýchá v klidu, u prsu spokojeně spí nebo se na něj přenáší netrpělivost a stres maminky a odmítá se přisát. Jedinou cestou je podpořit již umdlévající maminku, aby ještě chvilku vydržela, a vysvětlovat jednotně, proč je to důležité pro její dítě i pro ni. Jde obvykle o jeden až dva týdny, které jsou ale kritické pro udržení laktace a dlouhodobého kojení, a tím i pro další vývoj dítěte a spokojenost maminky.
Vy jste známa tím, že kojení velmi propagujete. Jak vnímáte moment, kdy to maminka chce vzdát a sáhnout po lahvičce?
Je mi vždycky moc líto, když maminka vzdá kojení těsně před cílem. Je na nás zdravotnících, abychom uměli mamince vysvětlit všechny souvislosti, co nevíce a nejlépe ji podpořili, aby vytrvala a dočkala se odměny za týdny odsávání. Maminky jsou totiž neskutečné hrdinky, protože odsávají mléko dnem i nocí po třech hodinách, ihned po porodu, ještě v době, kdy nemají jistotu, jak jejich miminko dopadne. Mám velkou radost, že i extrémně nezralé děti odcházejí od nás domů kojené.
Na druhou stranu: ne vždy se kojit podaří. To je prostě fakt…
Pokud se plné kojení nepodaří, a stane se to někdy i při nejlepší snaze, můžeme mít alespoň dobrý pocit, že jsme pro to společně s maminkou udělali všechno, co se dalo. A maminky vědí, že každá kapička vlastního mateřského mléka, kterou dítě dostane jakýmkoliv způsobem, pomáhá.
Žena po velmi předčasném porodu se ptá, co může udělat pro to, aby její miminko mohlo být jednou plně kojeno… Co na to řeknete?
Hned po předčasném porodu u nás za maminkou přijde laktační poradkyně a vysvětlí důležitost mateřského mléka pro nezralé miminko a co udělat pro to, aby měla dostatek mléka pro své dítě. Uklidní její obavy, že nezralé děti nemohou být kojené, odsaje ručně kolostrum. V dalších dnech laktační poradkyně a sestry vysvětlí a ukážou mamince, jak odsávat a skladovat mateřské mléko, poradí s výběrem odsávačky. Doporučí odsávat mléko po třech hodinách i v noci, dostatečně odpočívat a dodržovat správnou životosprávu. Podaří-li se ve dvou týdnech dostatečně rozběhnout tvorbu mléka, udrží se laktace pro plné a dlouhodobé kojení.
PROPUŠTĚNÍ PŘEDČASNĚ NAROZENÉHO MIMINKA DOMŮ
Jak jsem již zmínila, vaše oddělení je „poslední štací“ na cestě k domovu. Shrňte, prosím, paní doktorko, co musí splňovat miminko, aby mohlo být propuštěno domů.
Nezralé dítě propouštíme domů tehdy, když nepotřebuje 24hodinový dohled, rodiče zvládají péči s častějšími kontrolami u praktického pediatra a podle potřeby je zajištěno sledování ve specializovaných poradnách. Dítě musí být natolik zralé, že už nezapomíná dýchat, udrží přiměřeně oblečené správnou teplotu, přijímá mléko ústy ať už kojením, kojením s alternativním dokrmem, či bezpečně dudlíkem, prospívá.
Co rodič? Musí i ten splnit nějaké podmínky?
Maminka by se měla cítit jistá v péči o dítě a musí souhlasit s propuštěním. Rodiče mají doma všechno nachystáno a jsou domluveni s pediatrem, že přijme jejich nezralé dítě do péče.
Kdy asi tak miminko tyto podmínky splňuje? Lze to zobecnit?
Dá se říct, že lehce a středně nezralé děti obvykle splňují všechny podmínky kolem 36. postmenstruačního týdne, tedy asi 4 týdny před plánovaným termínem porodu.
Extrémně a těžce nezralé děti v tomto týdnu ještě na propuštění většinou připraveny nejsou. O problémech s dýcháním a příjmem mléka ústy jsem už mluvila. Většinou je třeba ještě kontrolovat vývoj cév na oční sítnici, někdy se čeká na vysazení kyslíku nebo dodání přístroje pro domácí oxygenoterapii.
Co hmotnost – musí miminko dosáhnout určité hmotnostní hranice?
To není hlavním kritériem. Obvykle propouštěné děti váží nejméně 1 800 gramů.
Ještě musím říct jedno. Předčasné propuštění musí být pro dítě bezpečné – prospěch propuštění by měl vysoce převažovat rizika.
NÁSLEDNÁ PÉČE O PŘEDČASNĚ NAROZENÉ DĚTI
Sledujete své pacienty i po propuštění, paní doktorko?
Na denní péči o nezralé děti na našem neonatologickém oddělení navazuje ambulantní sledování v Centru komplexní péče o děti s perinatální zátěží Kliniky pediatrie a dědičných poruch metabolismu vedeném MUDr. Danielou Markovou.
Centrum se stará o všechny děti s porodní hmotností menší než 1 500 gramů a děti s komplikovaným poporodním průběhem do korigovaných dvou let (počítáno od data 40. týdne, kdy se mělo dítě narodit).
My s Centrem spolupracujeme a společně hodnotíme výsledky dvouletého auditu, kdy by se nezralé děti v růstu a psychomotorickém vývoji měly vyrovnat donošeným vrstevníkům.
Nemohu zastírat, že čím nezralejší dítě, tím je větší riziko krátkodobých komplikací i dlouhodobých zdravotních následků.
Vidíte ráda své bývalé, původně tak maličké pacienty? Chodí k vám na návštěvy – pozdravit vás a ukázat se?
K nám se rodiče často přicházejí ukázat cestou z kontroly v Centru komplexní péče – to je nedaleko naší porodnice. Moc ráda vidím své pacienty, mám radost z jejich dobrého vývoje. Někdy se rodiče přijdou pochlubit se školáky. Vloni nás potěšil gymnazista narozený ve 24. týdnu. Byla jsem dojatá, když mi maminky dvou extrémně nezralých chlapců, o které jsem se starala o své první vánoční službě, poděkovaly u příležitosti vysokoškolské promoce jejich synů. Naše sestry pořádají už řadu let dětský den ve vnitřní zahradě kliniky, kam zvou 3- až 5leté děti, které při narození vážily méně než 1 000 gramů. Je to úžasné setkání, které my lékaři máme zcela bez práce, a moc si ho užíváme spolu s dětmi i rodiči.
Jak byste shrnula výsledky vaší péče o ta nejmenší miminka?
V prvním desetiletí 21. století jsme se dostali díky výsledkům péče o extrémně nezralé novorozence mezi země s nejnižší novorozeneckou úmrtností. Naším cílem je neustále zlepšovat intenzivní a intermediární péči tak, abychom předcházeli komplikacím spojeným s nezralostí a zvyšovali šance těchto dětí na přiměřený vývoj a zdraví.
Neonatologové a neonatologické sestry ovlivňují život v prvních měsících po narození, na skvělých výsledcích mají velký podíl vývojoví pediatři a další zdravotníci v centrech následné péče, kteří přebírají od nás štafetu a pomáhají rodičům na dlouhé trati. Největší zásluhu mají samozřejmě rodiče. Jsou to jejich geny, maminčino mateřské mléko, jejich výchova a jejich péče a láska, co rozhoduje, jaký bude další vývoj jejich dítěte.
Napsat komentář