Část předčasně narozených dětí se rodí tzv. hypotrofických. Velmi často jsou to děti matek s preeklampsií. To, že jsou menší, než by měla být, s sebou pak nese určitá možná rizika a také eventuální problémy. Na to, co hypotrofickým novorozencům hrozí, zda mohou být v budoucnu kojeni a zda si nesou nějaká rizika i dále, jsme se zeptali paní primářky hořovické neonatologie MUDr. Mileny Dokoupilové.
Hypotrofický novorozenec. Co to přesně znamená, paní doktorko?
Abychom věděli, zda miminko při narození svou porodní hmotností odpovídá týdnu těhotenství, ve kterém se narodilo, používáme tzv. percentilové růstové grafy. Ty zobrazují vztah hmotnosti, délky a obvodu hlavy při narození k danému gestačnímu týdnu. Je to důležitá informace, která nám říká, jak dobře či nedobře se miminku dařilo před porodem, a podle toho také můžeme částečně předpokládat, jak se miminku bude dařit po porodu či jaké může mít potíže. Pokud novorozence po porodu označíme jako hypotrofického, znamená to, že jeho porodní hmotnost je pod 10. percentilem růstových grafů. Čím níže se pod 10. percentil posouvá, tím více je dítě hypotrofické, jiným slovem podvyživené, a může mít větší problémy.
Existují i tzv. konstitučně (familiárně) malé děti. Označují se SGA (malé pro gestační věk), většinou nemají komplikace hypotrofie a v 70 % se jejich růst v prvních 6 měsících zrychlí.
Jak často se miminko rodí v tomto „zařazení“, kdy neodpovídá velikostí gestačnímu týdnu?
Incidence hypotrofických dětí se uvádí mezi 4–7 % ze všech narozených dětí. V naší republice se ročně narodí až 7 000 hypotrofických dětí. Což není úplně malý počet. Výskyt je vyšší u maminek, které mají preeklampsii nebo hypertenzi. Hypotrofie je jednou z nejčastějších příčin předčasného porodu.
Může se to týkat i dětí donošených?
Samozřejmě, dokonce i přenášených. Dříve se novorozenci, kteří měli porodní hmotnost nad 2 500 gramů, považovali za bezrizikové. Ale percentilové grafy nám ukázaly, že k této hmotnosti musí být adekvátní gestační týden. Pokud se takové dítě rodí po 39. týdnu těhotenství, už je hypotrofické a nějaké problémy týkající se hypotrofie mít může.
Které problémy mohou z hypotrofie vyplývat – i v případě, že jde o miminko donošené?
Nejčastěji se jedná o hypoglykemie a poruchy termoregulace.
Můžeme nějak zjednodušeně shrnout, co je nejčastější příčinou toho, že miminko v břiše neroste tak, jak by mělo?
To, že miminko intrauterinně neadekvátně roste, se nazývá intrauterinní růstová restrikce (IUGR), nověji růstová restrikce plodu (FRG). Znamená to, že plod nedosáhne své geneticky nastavené velikosti. Důvodů může být několik. Zásadně se dělí, zda jsou na straně plodu, na straně matky, nebo se jedná o placentární poruchu.
Ze strany plodu je hypotrofie nejčastěji způsobená genetickými a vývojovými vadami nebo infekcemi. Mezi mateřské příčiny se řadí různá onemocnění matky, výživa matky, nikotinismus, používání návykových látek. K nejčastější příčině růstové restrikce plodu patří placentární insuficience, což je stav, kdy placenta miminko přestane dostatečně vyživovat. To se velmi často děje při preeklampsii, případně jejích komplikacích – eklampsii nebo HELLP syndromu…
Jde o – nejen z hlediska výživy – specifickou skupinu miminek, čím jsou oproti jiným předčasně narozeným miminkům více ohrožení? Jsou nějaké konkrétní zdravotní komplikace, které jim hrozí více než novorozencům narozeným s normální váhou (odpovídající gestaci)?
Růstová retardace je jednou z nejčastějších příčin potratů. Zjištění růstové restrikce v průběhu těhotenství vede k častější monitoraci plodu a průtoků placentou, velmi často při zhoršování nálezů je indikováno ukončení těhotenství pro záchranu miminka. Hypotrofický novorozenec se sice po porodu může adaptovat velmi dobře, protože díky „hladovění“ má zvýšenou produkci určitých hormonů, ale na druhé straně může mít řadu komplikací a rizik. Jelikož tyto děti mají minimální rezervy, mají problémy s udržením hladiny cukru, s termoregulací, mohou mít poruchy srážlivosti, snížený počet krevních destiček. Pokud jsou více nezralé, tak mívají častěji chronické plicní onemocnění, nekrotizující enterokolitidy. V pozdějším věku se u nich mohou častěji objevit problémy s prospíváním, výškou, koordinační poruchy, poruchy psychomotorického vývoje. V dospělosti mají sklon k obezitě a rozvoji metabolického syndromu (hypertenze, cukrovka, ateroskleróza, dyslipidemie). Bohužel tyto děti mají i mnohonásobně větší riziko úmrtí, hlavně v poporodním období.
A teď k té výživě. Přistupují zdravotníci k hypotrofickým novorozencům jinak? Jsou krmeni jiným způsobem? Bere se na něco konkrétního zřetel při výživě těchto miminek?
Víme, že pokud plod v děloze strádá, začíná tzv. centralizovat oběh. To znamená, že se snaží udržet nejlepší prokrvení pro mozek, srdce a nadledviny. Zažívací trakt není v tu chvíli pro něj tak důležitý. Ale po porodu se všechno mění. Enterální výživa je pro každé dítě velmi důležitá. Hypotrofické děti se na rozdíl od dětí eutrofických (tak nazýváme děti s normální hmotností) začínají krmit od prvních hodin života, pokud to jejich zdravotní stav dovolí. Jednak abychom zabránili hypoglykemii a současně začali stimulovat enzymy a různé faktory střevní sliznice, které spustí správnou funkci zažívacího traktu. U těchto miminek začínáme mnohem menšími dávkami a i opatrněji je zvedáme. Bedlivě sledujeme i odchod první stolice, smolky. Často tyto děti vyžadují doplňkovou parenterální výživu, zvláště jsou-li nezralé.
Mají i maminky hypotrofických novorozenců šanci, že bude miminko kojeno? Limituje hypotrofie třeba způsob krmení v pozdějším věku? Myslím tím: je možné, že bude u těchto dětí třeba těžší naučit je sát z prsu – nebo to vůbec nijak nesouvisí?
Určitě tyto děti mají stejnou šanci, že budou kojené, jako ostatní děti. Pouze se může stát, že kalorická hodnota mateřského mléka nemusí u některých z nich stačit k adekvátnímu prospívání. Často proto využíváme tzv. „předkrm s fortifikací“, kdy se v malém obsahu mateřského mléka rozpustí adekvátní množství fortifikace vzhledem k jednotlivé dávce kojení (suplementace pro mateřské mléko) a dítěti se podá před kojením.
Já sama mám doma původně hypotrofické dítě, které se, s nadsázkou řečeno, ještě nezbavilo dojmu, že „nic jíst nepotřebuje“ (protože v břiše bylo dlouho na nule :)). Je pravidlem, že se problémy s krmením týkají těchto dětí i později – nebo jde v našem případě pouze o náhodu? 🙂
Nic nefunguje ve 100 procentech. Ale při ambulantním sledování těchto dětí vidím, že ty, které se narodily hypotrofické, mají většinou s prospíváním a vůbec s krmením větší problémy než ty ostatní. Kromě hmotnosti je nutné sledovat i růst do délky a obvod hlavičky. Jsou to parametry, které mohou velmi pomoci v nastavení adekvátní výživy těchto dětí. Některé z nich vyžadují i endokrinologické sledování.
Informace o PREEKLAMPSII si můžete přečíst zde.
Napsat komentář