Specifické problémy nezralých novorozenců
MUDr. Milena Dokoupilová
Primářka novorozeneckého oddělení
Nemocnice Hořovice
Již to, že se miminko narodí delší dobu před termínem plánovaného porodu, s sebou přináší zvýšenou pravděpodobnost výskytu různých problémů. Jak velké potíže předčasně narozený novorozenec bude mít, nejvíce závisí na jeho stupni nezralosti, ve kterém týdnu těhotenství se narodí. Dále je velmi důležitá porodní hmotnost a důvod, pro který přišel na svět dříve.
Jednotlivé diagnózy přistupují postupně, nejvíce jich bývá v prvních několika dnech po porodu. Mezi nejčastější problémy nezralých novorozenců v prvních hodinách života patří porucha dýchání a oběhu. S klesajícím týdnem těhotenství je více pravděpodobné, že se vyskytne syndrom dechové tísně, tzv. RDS. Je způsoben nezralostí plicní tkáně a nedostatečnou vlastní produkcí surfaktantu – látky důležité pro stabilitu plicních sklípků. Děti mají zrychlené a ztížené dýchání, často vyžadují nějaký způsob ventilační podpory a léčbu kyslíkem. Pokud je problém větší, je nutno jim surfaktant do plic dodat uměle. S poruchou dýchání mohou souviset i problémy s krevním tlakem, které je někdy nutné řešit doplněním tekutin či přímo léky. V prvním týdnu života se u dětí, které nejsou napojené na řízenou ventilaci, mohou začít objevovat apnoické pauzy – zástavy dechu. Dechové centrum předčasně narozených dětí je ještě nevyzrálé, a proto může být jejich dechová aktivita nepravidelná nebo se nadechnout zcela zapomenou. Těm nejmenším dětem se dávají léky stimulující dechové centrum již po porodu preventivně. Ty větší jej dostávají až při potížích. Někdy může být apnoe spojena i se zahleněním dýchacích cest či špatnou polohou.
U části nezralých novorozenců nemusí po porodu dojít k fyziologickému uzávěru spojky mezi malým a velkým krevním oběhem (otevřená tepenná dučej). Její neuzavření se projeví zrychlenou srdeční frekvencí, srdečním šelestem, může způsobit dechovou i oběhovou nestabilitu. Někdy je nutná farmakologická, popřípadě chirurgická léčba.
U novorozenců po předčasném porodu se musíme věnovat vhodné výživě, aby jejich hmotnostní úbytek byl co nejmenší a aby co nejdříve začali adekvátně prospívat. Po porodu většina potřebuje přísun všech živin, hlavně cukru a bílkovin, ve formě infuzí. Současně se zahajuje i výživa enterální, ideálně vlastním odstříkaným mateřským mlékem, které může výrazně pomoci v další adaptaci. Zpočátku je většina nezralých dětí krmena sondou přímo do žaludku, jelikož jejich sací a polykací reflex je ještě nevyzrálý.
I tyto děti mají žloutenku novorozenců jako děti donošené. U nich může probíhat déle, neboť jaterní enzym, který pomáhá žluté barvivo odbourávat, je nevyzrálý.
Všechny popsané potíže souvisí s jejich fyziologickým vývojem, který vyžaduje nějakou míru podpory či léčby. Pak ale existují i diagnózy, které předčasně narozené dítě může získat jako komplikaci nezralosti. V průběhu hospitalizace jsou děti nejvíce ohroženy infekcemi z důvodu nezralého imunitního systému, nutností opakovaných invazivních vstupů, snadnějšímu průniku bakterií. Na pracovištích jsou zavedeny přísné hygienické řády, ale infekce se úplně vymýtit nikdy nepodaří. Celková antibiotická terapie je hlavním léčebným krokem.
V nejrizikovějším období prvního týdne může při větší oběhové a ventilační nestabilitě dojít ke krvácení do postranních mozkových komor. Je to jedna z neobávanějších a nejzávažnějších komplikací, jejíž výskyt v posledních letech významně klesá. K dalším závažným diagnózám centrální nervové soustavy patří i periventrikulární leukomalacie, která je způsobena poruchou prokrvení mozkové tkáně v různém časovém období, někdy i před porodem, s následným odúmrtím a rozpadem mozkového parenchymu.
V závislosti na nezralosti a délce ventilační podpory se může vyvinout obraz chronického plicního onemocnění s dlouhodobou závislostí na léčbě kyslíkem. Některé děti jej mohou potřebovat i v domácím prostředí.
Mlékem zatěžovaný nezralý zažívací trakt může být ohrožen do určité míry zánětem – nekrotizující enterokolitidou. Nejdůležitější je v tomto případě prevence - krmení nezralých dětí čerstvým mateřským mlékem a klokánkování, které přispívá správnému bakteriálnímu osídlení.
V posledních týdnech hospitalizace je podrobena vyšetření oční sítnice, na které se může rozvinout tzv. retinopatie nezralých. Jedná se o abnormální růst cév, které mohou odchlipovat sítnici. Toto onemocnění má několik stupňů. Většina se spontánně zhojí. Ten nejhorší stupeň, který vede k slepotě, se naštěstí vyskytuje již vzácně.
Při odchodu do domácího prostředí má většina nezralých dětí chudokrevnost – anemii. Někteří novorozenci potřebovali v průběhu hospitalizace krevní transfuze, někteří si vystačí jen s podáváním železa a vitamínů. Následná péče v domácím prostředí je velmi specifická a je vhodné tyto děti sledovat v Centrech následné péče či v rizikových poradnách s důrazem na správnou výživu a psychomotorický vývoj.