V rukou neonatologa – první chvíle na světě
MUDr. Tereza Lamberská, Ph.D.
Lékařka neonatologické JIRP
Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze
Co se děje s předčasně narozeným miminkem ihned po porodu a v prvních dnech života?
Adaptace nezralých novorozenců na mimoděložní prostředí
Okamžitě po porodu dochází u novorozenců k velmi dramatickým změnám, které jsou nezbytné pro přežití organismu v podmínkách mimo dělohu matky. Proces přizpůsobení se novým podmínkám (adaptace) začíná u všech novorozenců prvním nádechem. Vniknutí vzduchu do plic, které byly dosud vyplněny tekutinou, je klíčovým okamžikem. První nádech je důležitý nejen kvůli přísunu kyslíku do organismu, ale vede také ke změnám v srdci a oběhovém systému novorozence, díky kterým je novorozenec schopen fungovat samostatně, bez nutnosti napojení na placentu.
Poporodní adaptace extrémně nezralých novorozenců je nepříznivě ovlivněna nezralostí plic, dýchacích cest a dalších orgánových systémů. Většina nedonošených miminek se po porodu snaží sama nadechnout, ale obvykle jsou velmi slabá a jejich úsilí je nedostatečné. Tato miminka potřebují okamžitě po porodu odbornou pomoc, kterou je schopen zajistit pouze pravidelně školený personál porodnic, které jsou specializované na péči o nezralé novorozence. Obvykle platí přímá úměra, čím více je novorozenec nezralý, tím větší rozsah péče potřebuje. Novorozenci, kteří mají problémy s adaptací a není jim včas poskytnuta odborná pomoc, jsou ve vážném ohrožení života. Pokud přežijí, tak si často do života nesou trvalé následky. Proto je velice důležité, aby byly předčasné porody vedeny v porodnicích, které jsou pro péči o nezralé novorozence personálně i technicky vybaveny.
Stabilizace a resuscitace nezralých novorozenců na porodním sále
Hlavním cílem stabilizace nezralých novorozenců na porodním sále je usnadnit miminku přechod z bezpečného prostředí dělohy do nepřátelského mimoděložního prostředí a pomoci mu začít samostatně dýchat. Proces stabilizace začíná ihned po vybavení plodu z maminčina těla. Novorozenec, i nezralý, by měl být ponechán na nepřerušeném pupečníku a k jeho podvazu přistoupit ideálně až poté, co miminko začne samo dýchat, nejdříve však jednu minutu po porodu. Díky této metodě získá nezralý novorozenec objem krve z placenty navíc (takže má mimo jiné nižší riziko chudokrevnosti a menší potřebu krevních transfuzí během dalšího pobytu na novorozeneckém oddělení) a má hladší průběh poporodní adaptace.
Dalším nezbytným úkonem při stabilizaci novorozenců je zajištění dostatečného teplotního komfortu. Nezralí novorozenci ztrácí velice rychle teplo a podchlazení významně zvyšuje riziko závažných komplikací, nebo dokonce úmrtí. Ideálním způsobem zabránění ztrát tepla je okamžité zabalení novorozeného dítěte do plastové fólie nebo sáčku. Porodnice obvykle mívají speciální fólie nebo pláštěnky, ale v nouzi postačí i obyčejný pytlík na rohlíky. Miminko, zabalené do igelitu, se pak položí na vyhřívané lůžko, které je vybaveno potřebnými přístroji a monitory.
Pro správné zhodnocení stavu novorozence a rychlé určení rozsahu potřebné péče je nezbytná pečlivá monitorace životních funkcí. Každé nezralé miminko proto dostane na hrudníček tři malá měřicí čidla („sluníčka“) EKG monitoru, který měří srdeční frekvenci, a na pravou ruku čidlo pulzního oxymetru měřící úroveň okysličení organismu (saturace krve kyslíkem). U nejmenších miminek měříme ještě okysličení mozku čidlem umístěným na čele. Pokud novorozenec samostatně, pravidelně dýchá a má pravidelnou srdeční frekvenci (více než 100 úderů/min), tak během prvních minut života zrůžoví, což se projeví také nárůstem saturace. Takové miminko je možné ponechat u maminky (bondování, první přisátí) – samozřejmě za předpokladu trvající pečlivé monitorace a zajištění dostatečné teploty prostředí.
Předčasně narozená, zejména těžce a extrémně nezralá, miminka mají nezralé plíce a jsou velmi slabá, jejich dechové úsilí obvykle není dostatečné k dosažení potřebné oxygenace. Taková miminka potřebují s dýcháním pomoci. Pro spontánně dýchající miminka, jejichž hlavním problémem je nezralost plic a slabost dýchacích svalů, se používá podpora dechu kontinuálním přetlakem v dýchacích cestách (CPAP), obvykle je aplikovaná nosem, tj. nosními kanylami nebo nosní maskou. Novorozenci, kteří nedýchají, mají zpomalenou srdeční frekvenci a nedostatečné okysličení tkání, potřebují resuscitaci – okamžitou péči, která vede k obnovení životních funkcí. Nejdůležitější metodou resuscitace novorozenců je umělá plicní ventilace maskou nebo nosními kanylami. V mnoha případech stačí několik úvodních prodechů a miminko začne dýchat samo, takový novorozenec je pak převeden na ventilační podporu (CPAP), která udržuje průchodnost dýchacích cest a brání kolapsu plic. Pokud se při umělé plicní ventilaci maskou/nostrilami stav novorozence nelepší, je nutné přistoupit k endotracheální intubaci. Tato situace je poměrně vzácná u novorozenců narozených po 28. týdnu těhotenství, ale se snižujícím se gestačním stářím se „šance“ na intubaci zvyšuje a u novorozenců narozených okolo hranice životaschopnosti (22.–25. týden těhotenství) je endotracheální intubace víceméně nedílnou součástí stabilizace na porodním sále.
Intubace je výkon, při kterém lékař zavede (pomocí speciálního nástroje – laryngoskopu) tenkou cévku ústy miminka až do průdušnice. Pro lékaře je intubace poměrně stresujícím výkonem, musí být provedena co nejrychleji a ideálně napoprvé – což nebývá úplně jednoduché, zejména u extrémně malých a křehkých miminek s hmotností okolo 500 g. Zároveň musí být intubace šetrná, při zavádění kanyly může snadno dojít k poranění miminka. Neúspěšná intubace vede k rychlému zhoršení zdravotního stavu, kolapsu životních funkcí a v krajním případě i k úmrtí novorozence, proto je důležité, aby intubaci prováděli zkušení lékaři na specializovaných pracovištích (v perinatologických centrech). Lékaři pracující v malých porodnicích obvykle nemají s intubací dostatek zkušeností, proto je předčasný porod v takové nemocnici vždy rizikový. Zaintubované miminko dostane do plic surfaktant – látku, která snižuje povrchové napětí a usnadňuje výměnu plynů (více viz nezralost plic a syndrom dechové tísně novorozenců) – a je napojeno na ventilátor – přístroj zajišťující umělou plicní ventilaci. Po celou dobu stabilizace na porodním sále je důležité dbát na správnou teplotu miminka, vhodné je použití čepičky, protože pokožkou relativně velké hlavy novorozence dochází k velkým ztrátám tepla.
Transport na oddělení resuscitační a intenzivní péče pro novorozence
Po stabilizaci na porodním sále je novorozenec odvezen na oddělení, kde je z transportního lůžka přenesen do vyhřátého a vlhkého inkubátoru. Samozřejmě je okamžitě napojen na přístroj zajišťující ventilační podporu nebo umělou plicní ventilaci a je dále pokračováno v monitoraci životních funkcí. Po nezbytných ošetřovatelských procedurách (zvážení, změření teploty, šetrného přilepení všech potřebných čidel, odsátí dýchacích cest, ošetření pupečního pahýlu) zavedou lékaři miminku cévní vstup – u extrémně nezralých nebo hodně nemocných novorozenců se zavádějí katetry do pupečníkových cév, u stabilních, zralejších miminek pouze kanyla do žíly na hřbetu ruky nebo kotníku. Tyto cévní přístupy slouží k podávání léků a nitrožilní výživy. Poté je miminko napolohováno – obvykle na břicho (v této poloze se nedonošeným dětem mnohem lépe dýchá) – a ponecháno v naprostém klidu, v teplém, vlhkém, klidném prostředí, aby si mohlo postupně zvykat na podmínky mimoděložního prostředí. Samozřejmě i nadále je pečlivě monitorováno. V tomto období je ideální čas na první návštěvu tatínka, ale i maminky, pokud je více než dvě hodiny po spontánním porodu, nekrvácí a cítí se dobře.
Resuscitační lůžko – mobilní vyhřívané zařízení vybavené zdrojem elektrické energie, medicinálními plyny a také veškerými potřebnými přístroji, pomůckami a monitory.
Stabilizace nezralého novorozence na porodním sále – ventilační podpora maskou a nostrilami. Všimněte si zabalení miminka ve speciální fólii zabraňující ztrátám tepla, důležité je pečlivé zabalení hlavičky. Pokud není k dispozici speciální „pláštěnka s kapucí“, dostávají novorozenci ihned čepičku.
Nezralá dvojčata porozená císařským řezem jsou ponechána na matčině břiše k „dotepání pupečníku“.
Extrémně nezralý novorozenec krátce po porodu. Miminko je již stabilní, v inkubátoru, s ventilační podporou nosem (CPAP). Na hrudníčku můžete vidět elektrody EKG monitoru („sluníčka“). Pozornější čtenáři si mohou všimnout dvou tenkých katetrů zavedených do pupečníkových cév. Miminka s hmotností pod 1 000 g zůstávají v prvních hodinách života zabalena ve fólii – k omezení ztrát tepla a také tekutin (odpařováním přes velmi tenkou kůži).
