Zánět a infekce plodové vody, předčasný odtok plodové vody
prof. MUDr. Marian Kacerovský, Ph.D.
Vedoucí lékař Perinatologického centra
FN Hradec Králové
Zánět a infekce plodové vody
Za normální situace je plodová voda sterilní, bez přítomnosti mikroorganismů či jejich nukleových kyselin. Nicméně bakterie z pochvy mohou u některých žen překonat bariéru děložního hrdla a dostat se do prostoru mezi děložní stěnou a plodovými obaly. Následně bakterie mohou překonat plodové obaly a dostat se do plodové vody. Přítomnost mikroorganismů či jejich nukleových kyselin v plodové vodě označujeme jako mikrobiální invazi do amniální dutiny.
Mikroorganismy v plodové vodě jsou rozpoznány specializovanými receptory lokalizovanými na amniu, vnitřní vrstvě plodových obalů, jež je v kontaktu s plodovou vodou. Jedná se o tzv. receptory pro nebezpečné vzory. Jejich aktivace je spojena s rozvojem zánětlivé reakce a následnou produkcí zánětlivých mediátorů (interleukiny, cytokiny, chemokiny) plodovými obaly. Tyto zánětlivé mediátory jsou uvolňovány do plodové vody. Tam se jejich hladina významně zvyšuje oproti normálnímu stavu a dochází tak k rozvoji zánětu v plodové vodě. Současnou přítomnost mikroorganismů a zánětu v plodové vodě označujeme jako infekci plodové vody.
Některé zánětlivé mediátory, které se uvolňují z plodových obalů při aktivaci receptorů pro nebezpečné vzory, přitahují určitý typ bílých krvinek (neutrofily) z dělohy do placenty a plodových obalů. Dochází tak k masivnímu nahromadění neutrofilů v plodových obalech a placentě. Tento nález je při následném histopatologickém vyšetření placenty a plodových obalů po porodu označován jako histologická chorioamnionitida.
Nově byl také popsán sterilní zánět plodové vody. Jedná se o situaci, kdy jsou v plodové vodě zvýšené hladiny zánětlivých mediátorů, ale není tam prokázána přítomnost mikroorganismů. K této specifické situaci dochází:
- Při některých změnách v plodových obalech spojených s uvolněním látek zvaných alarminy z plodových obalů do plodové vody. Tyto látky jsou rozpoznány receptory pro nebezpečné vzory v plodových obalech. Jejich aktivace vede k produkci zánětlivých mediátorů do plodové vody.
- Když je přítomen zánět v prostoru mezi děložní stěnou a plodovými obaly. Tento zánět dráždí plodové obaly, které následně produkují zánětlivé mediátory do plodové vody.
Zánět a infekce plodové vody se nejčastěji vyskytují u těhotenství komplikovaných předčasným porodem se zachovalým vakem blan, předčasným odtokem plodové vody a krátkým děložním hrdlem. U těchto situací je frekvence zánětu a infekce plodové vody nepřímo úměrná stáří těhotenství. Čím je těhotenství starší, tím je riziko těchto komplikací nižší a naopak. Velmi vzácně se zánět a infekce mohou vyskytnout i u těhotenství bez těchto komplikací. Přítomnost zánětu a infekce v plodové vodě je obecně špatným prognostickým faktorem. Je spojena se zvýšeným rizikem brzkého potratu či předčasného porodu. Přítomnost zánětu a infekce plodové vody může mít také velmi negativní krátkodobé (časná novorozenecká sepse) a dlouhodobé (dětská mozková obrna, psychomotorické defekty) dopady na novorozence.
Zánět a infekce plodové vody probíhají velmi často (téměř typicky) subklinicky, bez jakéhokoliv odrazu v systémové cirkulaci matky. To znamená, že přítomnost zánětu a infekce v plodové vodě nelze zjistit rutinním laboratorním vyšetření vzorku mateřské krve. Ke zjištění přítomnosti infekce či zánětu v plodové vodě musí být vyšetřena přímo plodová voda. Vzorek plodové vody je nutné odebrat amniocentézou. Stanovení zánětu v plodové vodě je v praxi poměrně snadné. K vyšetření na přítomnost zánětu v plodové vodě se běžně používá stanovení hladiny interleukinu-6 v plodové vodě. Jedná se o vyšetření rychlé (desítky minut), levné a relativně dobře dostupné.
Stanovení mikrobiální invaze do amniální dutiny je více náročné, neboť bakterie způsobující infekci plodové vody jsou často bakterie nezachytitelné standardními kultivačními technikami. Proto je nutné k vyšetření plodové vody použít kombinaci standardních kultivačních metod a nekultivačních metod vyšetřujících přítomnost bakteriálních nukleových kyselin v plodové vodě. Z toho vyplývá, že stanovení přítomnosti mikroorganismů v plodové vodě je časově náročné (dny), finančně nákladné a není dostupné na každém pracovišti.
Zánět a infekci plodové vody je možné při jejich včasném odhalení poměrně úspěšně léčit nitrožilně podanými antibiotiky. Soudobé publikace ukazují, že použití trojkombinace antibiotik (ceftriaxon, klaritromycin, metronidazol), či podání samotného klaritromycinu má velmi dobrou účinnost na léčbu infekce či sterilního zánětu plodové vody u těhotných žen s rizikem předčasného porodu, předčasným odtokem plodové vody před termínem porodu a s krátkým děložním hrdlem.
Předčasný odtok plodové vody před termínem porodu
Plodové obaly společně s placentou tvoří neporušený vak, který obsahuje plod a plodovou vodu. Vak blan je umístěný v dutině děložní. Plodové obaly mají část plodovou (amnion a chorion) a mateřskou (decidua). Amnion je v kontaktu s plodovou vodou, která je ve druhém a třetím trimestru tvořena převážně močí plodu. Decidua je v kontaktu se stěnou dělohy. Plodové obaly podstupují v průběhu těhotenství změny (tzv. remodelace), kterými se přizpůsobují na růst a velikost plodu a také na změny množství plodové vody. V posledních týdnech těhotenství dochází ke ztenčení plodových obalů, což vede ke snížení jejich pevnosti – zejména v části plodových obalů nad oblastí děložního čípku. Tato zeslabená část plodových obalů pak krátce před nástupem porodu či v jeho průběhu praská. Tím dochází k odtékání plodové vody skrze hrdlo děložní a pochvu ven mimo tělo těhotné ženy. Zároveň se také otevírá komunikace mezi sterilním prostředím uvnitř vaku blan a nesterilním prostředím pochvy, které je bohaté na bakterie.
Pokud dojde k porušení plodových obalů před nástupem děložních kontrakcí (alespoň 1–2 hodiny), hovoříme o předčasném odtoku plodové vody. Pokud k porušení vaku blan navíc dojde před dokončeným 37. týdnem těhotenství, hovoříme o tzv. předčasném odtoku plodové vody před termínem porodu (PPROM).
PPROM komplikuje zhruba 2–4 % všech těhotenství a je zodpovědný za přibližně 30–40 % všech předčasných porodů. Nejčastěji dochází k PPROM mezi 34. a 37. týdnem těhotenství, kdy poté hovoříme o tzv. pozdní PPROM.
PPROM nemá jen jednu příčinu. Jde velmi často o multifaktoriální onemocnění. V posledních letech došlo k velké změně v pohledu na příčinu PPROM. V minulosti byl PPROM jednoznačně považován za důsledek přítomnosti infekce či zánětu v plodové vodě. Dnes ale víme, že infekce nebo zánět se v plodové vodě vyskytuje zhruba jen v jedné třetině těhotenství s PPROM. V současnosti proto považujeme PPROM především za onemocnění plodových obalů, kdy dochází k předčasnému (urychlenému) stárnutí buněk plodových obalů. Tento proces vede ke ztenčování plodových obalů v celém jejich rozsahu a následně ke ztrátě jejich pevnosti. Zjednodušeně řečeno životnost plodových obalů není u PPROM naprogramována na zhruba 40 týdnů jako u normálně probíhajícího těhotenství, ale na dobu kratší 37 týdnů. Druhým typickým mechanismem, který vede k PPROM, je krvácení z placenty v průběhu těhotenství. Při krvácení v těhotenství dochází k tvorbě modřin mezi částí placenty či plodovými obaly a děložní stěnou. Z těchto modřin se uvolňuje látka zvaná trombin, aktivuje kaskádu dějů, již vyúsťují ve ztenčení plodových obalů, což je spojeno se ztrátou jejich pevnosti. Třetí hlavní příčinou je infekce či zánět v plodové vodě, který taky vede ke ztrátě pevnosti plodových obalů a jejich následnému prasknutí.
PPROM je velkým problémem současného porodnictví, neboť se jedná o onemocnění, které je zatím nepredikovatelné (nejsme schopni odhalit ženy se zvýšeným rizikem rozvoje PPROM či zatím subklinicky probíhající PPROM) a také nepreventabilní (není lék či opatření, které by snižovalo riziko vzniku PPROM). To znamená, že v okamžiku, kdy se u pacientky vyskytnou symptomy – odtékající plodová voda –, je rozběhlá již celá kaskáda dějů, která vedla ke ztenčení a ztrátě pevnosti plodových obalů. Celý tento proces probíhal již řadu dnů či týdnů, až finálně nakonec vyústil v porušení plodových obalů a odtoku plodové vody. Tedy ke klinické diagnóze PPROM.
Jak je PPROM diagnostikován?
Zlatým standardem pro diagnózu PPROM, kterým je rozpoznáno více než 90 % všech případů, je sdělení těhotné ženy o odtoku plodové vody, jež je potvrzeno přímou vizualizací odtékající plodové vody děložním hrdlem či potvrzení její přítomnosti v zadní klenbě poševní při vyšetření zrcadly. K potvrzení odtoku plodové vody lze však použít biochemické testy. Nejjednodušší, ale nejméně přesné potvrzení odtoku plodové vody je použití Temešváryho činidla (reaguje na změnu pH). Činidlo se nakape na hygienickou vložku, kterou měla těhotná žena s PPROM. Pokud vložka obsahuje plodovou vodu, dojde ke změně barvy činidla. Existují ale specifické testy detekující přítomnost specifických proteinů, které se vyskytují pouze v plodové vodě – např. insulin like growth-binding proteinu-1 (Actim-PROMTM test) či placentárního alfa mikroglobulinu-1 (AmnisureÒ test). Snížené množství plodové vody při ultrazvukovém vyšetření nemůže samo potvrdit diagnózu PPROM, může však v některých případech přispět ke stanovení diagnózy.
Jak můžeme PPROM léčit?
Při PPROM je ve vaku blan často jen zbytkové množství plodové vody. Přestože plod pravidelně močí a má snahu si vodu doplnit, tato stále odtéká do pochvy perforačním otvorem v plodových obalech. Navíc je otevřená komunikace mezi sterilním prostředím, ve kterém je plod, a nesterilním zevním prostředím a je zde riziko vzestupu bakterií z pochvy přímo do vaku blan. Při ztrátě plodové vody po 24. týdnu těhotenství může plod ve vaku blan bez plodové vody vydržet řadu týdnů bez větších problémů. Bohužel riziko vzestupu bakterií do vaku blan je spjato s rizikem vzniku infekce v plodové vodě. Musíme si uvědomit, že porušené obaly nedokážeme zacelit. Tedy zašít, zalepit či jinak spravit. Obecně nám tedy zbývají jen dvě možnosti, které jsou extrémní: plod porodit (tzv. aktivní postup), nebo jej ponechat v děloze i přes odtékající plodovou vodu (tzv. vyčkávací postup). Při rozhodování o dalším postupu se musí vzít v potaz tato fakta:
- Riziko infekce nebo zánětu plodové vody je zhruba 30 %.
- Čím později dojde k porodu, tím bude nižší riziko úmrtí a možných zdravotních komplikací pro novorozence.
- Otevřená komunikace mezi plodem a zevním prostředím je spojena s rizikem sekundární infekce.
- Je přítomno zvýšené riziko předčasného odloučení placenty.
Při rozhodování o dalším postupu u těhotné ženy s PPROM se musí nejprve vyloučit:
- zjevné známky infekce,
- přítomnost závažného krvácení, neboť PPROM je často spojen s předčasným odloučením placenty,
- poruchy okysličování plodu.
Je-li přítomna jedna či více z těchto situací, je nutné zvolit aktivní postup a vést těhotenství k porodu.
Následně by pozornost měla být zaměřena na stáří těhotenství, v kterém k PPROM došlo. Před dokončeným 34. týdnem těhotenství je jednoznačně doporučován vyčkávací postup. Tento postup je lepší než aktivní, protože:
- většina PPROM je bez infekce plodové vody,
- posunutím porodu do vyšších týdnů dojde ke snížení rizika komplikací pro novorozence způsobených nezralostí,
- absence plodové vody ve vaku po 24. týdnu těhotenství již plodu příliš nevadí.
Vyčkávacím postupem pomůžeme 2/3 dětí z těhotenství s PPROM. Příliš však nepomůžeme jedné třetině dětí z PPROM těhotenství, kde byla přítomna infekce a zánět v plodové vodě, neboť při vyčkávacím postupu je expozice plodu tomuto nepřátelskému prostředí delší. Proto novorozenci z PPROM těhotenství s infekcí plodové vody, která byla řešena vyčkávacím postupem, mají po narození vyšší nemocnost než novorozenci z těhotenství s PPROM, která jsou při potvrzení infekce a zánětu v plodové vodě řešená aktivním postupem.
Tudíž optimální možností řešení PPROM je takzvaný personalizovaný postup. Tedy postup, který je „ušit na míru“ pro každou těhotnou ženu a její plod na podkladě znalostí o přítomnosti či chybění infekce nebo zánětu v plodové vodě. Ke stanovení těchto komplikací není možné využít běžné používané ukazatele zánětu z mateřské krve (CRP, leukocyty), neboť infekce nebo zánět plodové vody probíhají ve většině případů subklinicky a neodráží se v systémové cirkulaci těhotné ženy. K personalizovanému postupu je nutné mít dostupný malý vzorek plodové vody, odebraný výkonem zvaným amniocentéza. Ta se provádí vpichem tenké jehly pod ultrazvukovou kontrolou přes stěnu břišní do dělohy. Výkon nebolí a lze ho přirovnat délkou a diskomfortem pro těhotnou ženu k odběru krve ze žíly. Výkon je pro plod zcela bezpečný. Špička jehly je totiž stále pod přímou vizuální kontrolou tak, aby neublížila plodu ani pupečníku. Získání pár kapek plodové vody má však nesmírnou cenu pro zjištění situace ve vaku blan. Složení plodové vody odráží jako zrcadlo prostředí ve vaku blan, tedy prostředí, ve kterém žije plod. Z několika kapek plodové vody lze během pár desítek minut zjistit, zda je v plodové vodě přítomen zánět a jaká je jeho intenzita. Během několika hodin až dnů lze také zjistit, zda jsou v plodové vodě přítomny bakterie, jejich druh a množství. Všechny tyto informace pak umožní zvolit správnou antibiotickou terapii a zvolit ten nejoptimálnější postup.
Problematika managementu PPROM po dokončeném 34. týdnu těhotenství je téma stále kontroverzní, neboť neexistuje jasný konsenzus, který postup zvolit.
Léčba PPROM v České republice probíhá vždy za hospitalizace v perinatologických centrech intenzivní či intermediární péče.
Jaké léky se podávají těhotným ženám s PPROM?
- a) Kortikosteroidy
Podání kortikosteroidů těhotným ženám s PPROM je spojeno se snížením rizika vzniku syndromu dechové tísně novorozence, krvácení do mozku plodu, nekrotizující enterokolitidy a rizika úmrtí novorozence. Podání kortikosteroidů nezvyšuje riziko vzniku infekce u těhotné ženy či novorozence. Podání je však limitováno stářím těhotenství 34 týdnů a 6 dnů.
- b) Antibiotika
Antibiotika by měla dostat každá těhotná žena s PPROM. Podání antibiotik u PPROM má velký význam, neboť prodlužuje dobu mezi odtokem plodové vody a porodem, snižuje riziko rozvoje některých komplikací u novorozence a snižuje riziko vzniku zánětu v placentě.
Jak se vede porod u PPROM?
Vedení porodu závisí na aktuálních porodnických podmínkách. Obecně lze konstatovat, že je-li plod v poloze podélné hlavičkou a nejsou-li přítomné jiné porodnické kontraindikace ke spontánnímu vedení porodu, je možné vést porod spontánně bez ohledu na stáří těhotenství. Při poloze plodu koncem pánevním je od dokončeného 28. týdne těhotenství preferován porod císařským řezem.