Individualizovaná péče o předčasně narozené dítě
MUDr. Jozef Macko, Ph.D.
primář novorozeneckého oddělení
KNTB Zlín
Mgr. Marcela Pumprlová
Staniční sestra novorozeneckého oddělení, JIRP
KNTB Zlín
Family centered care
Předčasně narozené dítě lze přeneseně chápat jako plod, který se po porodu vyvíjí v nepřirozeném mimoděložním prostředí, navíc v době, kdy probíhá intenzivní vývoj mozku a obecně všech mozkových funkcí.
Předčasný porod uvádí dítě do pro něj nefyziologického prostředí jednotek intenzivní péče a i při sebelepší péči toto prostředí významně ovlivňuje neurofyziologický, neuropsychický a psychosociální vývoj nezralého dítěte. Je nutné si uvědomit, že v případě extrémně nezralých dětí tráví tito malí pacienti do doby jejich předpokládaného termínu porodu v nemocnici několik měsíců, po které se přirozeně měli vyvíjet v těle matky.
Pro tzv. na vztahu založenou péči o předčasně narozené jedince je klíčová role rodičů a rodiny. Mluvíme také o tzv. family centered care, tedy péči orientované na rodinu.
Vytvoření citové vazby mezi předčasně narozeným dítětem a jeho rodiči je velmi významné. Je důležité být svému dítěti nablízku, povídat si s ním a pečovat o něj, i když je v inkubátoru. Je na nás, ošetřujícím personálu, abychom byli v tomto důležitém procesu průvodci a byli pro rodiče oporou. Podpora rodiny se týká všech členů rodiny, včetně sourozenců dítěte. Rodiče se naučí pozorovat své dítě, porozumět jeho chování a zapojení se co nejdříve do ošetřovacího procesu.
Snahou moderní neonatologie je a mělo by být v maximální možné míře ochránit nezralého novorozence před negativními vlivy prostředí JIP a současně zajistit stimulaci vývoje.
Tzv. neurovývojová péče o nezralé dítě zahrnuje principy a postupy, které lze rozdělit do několika skupin okruhů aktivit:
- Ochrana spánku (respektování cyklu spánku a bdění) – sjednocení lékařské a ošetřovatelské péče. Děti jsou krmeny a ošetřovány v cyklech, kdy hlavním cílem je synchronizovat stimulaci s rytmem spánku a bdění, minimal handling – minimální manipulace, minimum intervencí a vyšetření.
- Hodnocení a léčba bolesti a stresu (použití nefarmakologických postupů, prevence bolesti, eliminace stresujících a bolestivých vjemů, přítomnost rodičů při bolestivých podnětech)
- Denní aktivity zaměřené na vývoj (bonding, klokánkování, bazální stimulace, krmení)
- Péče zaměřená na rodinu (family centered care) vytváření vztahu mezi rodiči a jejich dítětem, ale i vztahu mezi rodiči a ošetřujícím personálem. Rodiče jsou aktivními účastníky v procesu vývoje svého dítěte. Dochází k utváření a posílení rodičovské role, stávají se partnery v péči.
- Vytváření „léčebného prostředí“ (the healing environment) – eliminace hluku, prudkého světla, vzdělávání personálu, tvorba rodičovských skupin.
Individualizovaná péče vyžaduje multidisciplinární péči, na které se podílí neurolog, psycholog, fyzioterapeut, oftalmolog a další.
Dodržování těchto principů redukuje stres a bolest, respektuje potřeby dítěte, podporuje neurologický vývoj dítěte, zkracuje délku pobytu dítěte v nemocnici, zahrnuje v maximální míře do péče rodiče. Pro personál znamenají tyto principy značné změny v ošetřovatelské péči a změnu dosavadní praxe vůbec, kdy ošetřovatelskou péči do značné míry přejímají rodiče, personál přejímá roli trenéra, učitele. Tato praxe je dnes zavedena na řadě pracovišť mnoha evropských i mimoevropských států.
Individualizovaná péče o předčasně narozené dítě je založena na pozorování dítěte, sledování jeho reakcí, chování.
Některé principy individualizované péče a praktické pokyny pro péči o dítě:
Dotykový vzorec
Dotek je jedním ze základních vjemů, kterým je novorozenec po porodu vystaven a kterým vnímá okolí a osoby. Extrémně nezralé děti vnímají drtivou většinu doteků negativně. Až 90 % doteků vnímá nezralý novorozenec jako nepříjemné, stresující, prakticky výhradně negativně jsou vnímány kontakty s personálem, naopak pozitivně vnímá novorozenec dotek matky.
Novorozenec je schopen si pamatovat místo doteku rodičů, je vhodné, když si rodiče zvolí místo na těle dítěte, kterého se vždy před začátkem jakékoliv práce s dítětem dotknou – tzv. iniciální dotek.
Tímto dotekem dáváme miminku najevo svou přítomnost. Je vhodné, abyste se svého miminka dotkli na vámi vybraném místě, a to celou dlaní. Dotek by měl být klidný, provedený celou plochou ruky s mírným tlakem. Pokud od miminka odcházíte, je vhodné zopakovat tento dotek na stejném místě. Dotek by měl trvat 1–2 minuty.
Největší hustota receptorů pro dotekové vjemy je kolem úst a na tvářích, dále pak na rukou a nohou.
Aby dítě mělo šanci rozlišit, zda se jej dotýká rodič, či někdo jiný, je vhodné, aby personál rovněž zvolil své místo iniciálního doteku.
Společně s rodiči se založí kartička, kde budou doteková místa rodičů a personálu vyznačena.
Koupel
Intervaly koupání, frekvence, nejsou přesně určeny. Koupel je vhodné provádět ve večerních hodinách a neměla by být delší než 5 minut. Teplota vody by měla být 37 °C. Při koupeli a osušování tělíčka se používají jemné materiály z bavlny či vaty. Koupel není vnímána jako očistná záležitost, ale jako relaxační epizoda, která dítě uklidní a zlepší jeho spánek. V pozdějším věku dítěte se koupel provádí ve vaničce mimo inkubátor. Pro dítě je velmi důležité mít definované hranice v prostoru. Koupel je vhodné provádět se zavinutím dítěte do pleny, které pomůže dítěti udržet normální tělesnou teplotu a sníží jeho stresové reakce. Přítomnost rodičů při této relaxační metodě je žádoucí.
Hranice
Během nitroděložního života dítě vnímá hranice okolí dané děložním prostorem, tyto hranice hledá při pohybu v plodové vodě, reaguje na ně pohyby končetin a trupu. Po porodu je dítě umístěno v inkubátoru, je maximálně vhodné a doporučené zajistit mu hranice umístěním do hnízda (nesting), do pelíšku. Takto mohou být do společného lůžka uložena i dvojčata. Je prokázáno, že definováním hranic v prostoru se děti zklidňují, stabilizuje se jejich srdeční akce, mají méně epizod potíží s dýcháním. Hnízdo (pelíšek) poskytuje pocit jistoty a bezpečí, umožňuje optimální polohování dítěte, zajišťuje ideální teplotu a celkový komfort dítěte. Svým tvarem připomíná dělohu, jeho součástí jsou pomůcky, které napomáhají ke správnému polohování dítěte – polohovací srdíčko pod hrudník, polohovací kostička pod krční páteř.
Péče o oči, světlo na JIP
Inkubátory je vhodné a potřebné překrývat speciálními přehozy, které tlumí nejen světlo, ale výrazně snižují i úroveň hluku. Rovněž je nutné používat pouze tlumené světlo, neboť ostré světlo dítě vyrušuje a působí změny ve stavu spánku a bdění.
Děti narozené s porodní hmotností pod 1 500 g a narozené před 31. gestačním týdnem jsou zařazeny do screeningového programu vyšetření oční sítnice. Pro toto oční vyšetření aplikujeme dětem speciální oční kapky, které umožní rozšíření zornice dostatečné pro vyšetření sítnice. Oční lékař k vyšetření někdy použije oční rozvěrač. Těsně před vyšetřením se dětem do očí aplikují anestetické kapky, které zajistí účinné a krátkodobé znecitlivění, a tím se stává toto vyšetření pro děti nebolestivé.
Po očním vyšetření je nutné omezit expozici sítnice dennímu světlu, proto dětem oči kryjeme po dobu 2–3 hodin.
Péče o sluch
Je prokázáno, že zvýšená hlučnost v prostředí JIP způsobuje při dlouhodobém působení poruchy růstu, epizody poruch okysličení, poruchy sluchu.
Za akceptovatelnou hladinu při krátkodobé expozici se považuje hodnota 50 dB při nízkých frekvencích.
Minimalizovat hladinu hluku lze celou řadou opatření, především chováním personálu, snahou chovat se a hovořit tiše, snažit se informace o dětech komunikovat mimo prostory, kde jsou inkubátory umístěny, opatrně otevírat okénka inkubátoru, neopírat se o inkubátor, nestrkat do něj.
Polohování dětí
Ideální polohou je pro nezralého novorozence uvolněná poloha, vždy musí dítě mít volné ruce, samozřejmě s výjimkou medicínsky indikované situace, kdy je nutno pohyby končetiny alespoň částečně omezit. Při kojení nikdy nesvazovat dítěti ruce do pleny či zavinovačky. Dítě má potřebu se něčeho dotýkat, hledá „svou“ hranici, proto je potřebné spontánní pohyby dítěte neomezovat.
Polohou dítěte v hnízdě (pelíšku) se snažíme napodobit polohu plodu v děloze. Pomocí již zmíněných pomůcek se snažíme zmenšit oblast kolem hlavičky, zajistit správnou polohu krčku dítěte. Nožičky se snažíme přitáhnout k bříšku tak, aby se plosky nohou a kolínka dotýkaly. Záda dítěte by měla naznačit lehký kočičí hřbet. Ručky by měly zůstat volné, aby jim bylo umožněno se dotýkat úst a tváří. Jsou upřednostňovány polohy na bocích a na bříšku, kdy umožníme dítěti dotek rukou úst a uvolnění zádového svalstva. Při polohování a přesunech dítěte je velmi zásadní nezvedat dítě do výšky, ale vždy udržet neustálý kontakt s hnízdem (pelíškem). Přenášíme v pelíšku (v pleně, v dečce) v závěsu – jako prevence stresu.
Klokánkování, ATEKK
Jedná se o metodu, kdy je dítě přikládáno přímo na hrudník matky (mezi prsy). Tímto přímým tělesným kontaktem je dítěti simulováno bezpečné prostředí, které mu připomíná prostředí dělohy. Klokánkování má pozitivní vliv na vývoj dítěte. Při této metodě mají děti stabilnější srdeční rytmus, pravidelněji dýchají, jsou lépe okysličené, mají stabilnější tělesnou teplotu, méně pláčou. Děti při téhle poloze vnímají matčin hlas a tlukot srdce. Při tomto aktu lze dětem číst, zpívat a povídat si. Potřeba slyšet hlas maminky, jeho zabarvení a tón dítě uklidňuje.
Klokánkování může trvat různě dlouho, jeho délka se odvíjí od zdravotního stavu dítěte. Doporučuje se minimálně 1,5hodinový nepřerušovaný kontakt kůže na kůži.
Velkou snahou je umožnit tento kontakt co nejdříve po porodu, pokud to stav maminky nedovolí, klokánkovat může otec dítěte.
Bolest
Známek stresu a bolesti je velmi mnoho, vizuálně jsou dobře rozpoznatelné např. silně sevřená oční víčka, svraštění brady, čela, sevření ruček v pěst, roztažení všech prstů, ale také např. opakované zívání. Sledování bolesti by mělo být pravidelné, optimální je sledování podle ověřeného protokolu a současně musí být personál seznámen s principy prevence a léčby bolesti.
Vždy preferujeme nefarmakologické přístupy, jako je nenutritivní sání, podání sladkých roztoků (sacharóza), klokánkování, kojení, kontakt – svinutí, klubíčkování. Utišení bolesti léky volíme vždy podle aktuálního stavu malého pacienta a na základě indikace lékařem.
Výživa
Pro předčasně narozené dítě je mateřské mléko tou nejideálnější výživou. Mateřské mléko obsahuje všechny komplexní složky pro zdravý vývoj dítěte.
Edukace o výhodách mateřského mléka pro předčasně narozené dítě je zajišťována již před porodem, kdy se po kontaktu s laktační poradkyní odstříká kolostrum, které je podáno dítěti po jeho narození. Výživa je zpočátku zajištěna gastrickou (žaludeční) sondou. Po stabilizaci zdravotního stavu a dosažení určitého gestačního věku je naší snahou přiložit dítě k prsu. Zpočátku se jedná jen o olíznutí bradavky, pro dítě je důležité uvědomit si chuť a vůni mléka. Vždy je nutné se řídit celkovým zdravotním stavem a individuálními schopnostmi dítěte. Přiložení k prsu je velmi intimní záležitostí. Tento proces poskytuje vzájemné doteky a sblížení. Naší snahou je poučit a povzbuzovat maminku ke kojení předčasně narozeného dítěte.
Laboratorní odběry
Matce může být nabídnuto, zda chce být u odběru přítomna a držet dítě za ruku nebo držet své dítě v náručí, případně lze odběry realizovat i při klokánkování či při kojení.
Odběry krve by měly probíhat vždy v přítomnosti minimálně dvou osob, přičemž jedna je odpovědná za zklidnění dítěte. Pokud není přítomna matka, pak jsou přítomny dvě osoby z řad personálu.
Po odběrech je maximálně vhodné, aby jedna osoba dítě zklidnila, zůstává tedy nějakou dobu po odběru u inkubátoru s dítětem.
Čich
Maminka si pro své dítě donese šátek (šálu), který jeden den nosí kolem krku bez použitého parfému a poté jej vložíme k dítěti do inkubátoru. Dítě je do šátku „zachumlané“ a má možnost cítit svou mámu neustále, i když není u něj. Šátek přikládáme k tváři i při odběrech či při intenzivních výkonech.
Rodiče nosí pro své dítě hračky, obrázky, které nakreslili sourozenci, fotky.
Chuť
Při neklidu dítěte nabídneme mateřské mléko na štětičce. Je možné jej nabídnout i při krmení sondou.
Učíme rodiče plné samostatnosti: přebalování, měření tělesné teploty, přelepování teplotního čidla, saturačního čidla, krmení, vytahování z inkubátoru, koupání, péče o kůži…
