Zavádění postupů vývojové péče do praxe
MUDr. Zuzana Staníčková
Lékařka novorozeneckého oddělení a rizikové ambulance, vedoucí Podpůrného a paliativního týmu
ÚPMD Podolí
MUDr. Petra Šaňáková
lékařka novorozeneckého oddělení
ÚPMD Praha
Vývojová péče je velmi komplexní koncept
Zahrnuje celou řadu opatření a postupů, které mají za cíl snížit stresovou zátěž nezralého novorozence na jednotce intenzivní péče. Významnou součástí vývojové péče je ochrana spánku. Další skupinu představuje snížení zatěžujících podnětů ze zevního prostředí (především zvukové, zrakové, čichové, chuťové). Nedílnou součástí je přiměřené polohování a manipulace s dítětem (handling). Důležitá je spolupráce s rodiči, ideálem je partnerský vztah mezi rodiči a ošetřujícím personálem, kdy jsou rodiče prioritní a pevnou součástí týmu.
Co je vývojová péče
Vývojová péče je zaměřena na snížení potenciálních krátkodobých i dlouhodobých zdravotních komplikací, které souvisí s pobytem na novorozeneckých jednotkách intenzivní péče. Cílem vývojové péče je zajistit a poskytnout nezralému novorozenci takové prostředí, které pozitivně podporuje a usměrňuje jeho vývoj.
Význam spánku pro vývoj centrální nervové soustavy (CNS) a senzorických systémů
Spánek je jedním z pilířů nezbytných pro normální vývoj nezralého novorozence. Kvalitní spánek přispívá k dobrému celkovému stavu dítěte, k jeho prospívání na váze, k dosažení plného perorální příjmu a zlepšuje také vztah dítě–rodič. (Calciolari a Montirosso, 2011)
Vývoj správného spánkového vzorce je klíčovým faktorem i pro optimální vývoj CNS, zvláště pro neurosenzorický vývoj a vývoj mozkové kůry. Bouřlivý vývoj CNS s organizací mozkové kůry probíhá mezi 22.–23. týdnem těhotenství a 36.–40. týdnem těhotenství. (Calciolari a Montirosso, 2011) Tento časový úsek se kryje s obdobím, které předčasně narození novorozenci tráví v pro ně nepřirozeném prostředí novorozeneckých jednotek intenzivní péče.
Extrémně nezralí novorozenci většinu dne nepřetržitě spí. Majoritní (80 %) je aktivní REM spánek. Spánkové cykly trvají cca 30–40 minut. Jak dítě vyzrává a stárne, narůstá podíl klidného non-REM spánku. Donošený novorozenec spí cca 70 % času, aktivní i klidný spánek jsou u něj zastoupeny přibližně rovnoměrně, spánkový cyklus trvá cca 60 minut. (Lockridge, 2018)
Pro vývoj neurosenzorických funkcí v rámci CNS, který zpracovává senzorické informace z vnějšího prostředí, jsou důležité jak REM, tak non-REM fáze spánku.
Zastoupení klidného a aktivního spánku u novorozenců na různých úrovních zralosti má souvislost se specifickými vývojovými požadavky.
K formování senzorických systémů je potřebná endogenní (vnitřní) stimulace. Endogenní stimulace se objevuje pouze během REM spánku. Během aktivního spánku se mj. formuje topografické uspořádání somatosenzorického, sluchového a zrakového systému a jejich spojení do limbických struktur a do kortexu (struktur určitých částí mozku). Teprve po zformování senzorických systémů je následně možný příjem podnětů z vnějšího prostředí. Zpracování podnětů z vnějšího prostředí probíhá během klidné nonREM fáze spánku.
Vývoj smyslů u plodu se děje ve specifickém pořadí: hmatový (taktilní), rovnovážný (vestibulární), čichový, chuťový, sluchový a zrakový systém jako poslední. U vnější (exogenní) stimulace je tedy důležité nejen to, o jaký typ senzorické stimulace se jedná (zraková, sluchová…), ale i to, v jakém období je této stimulaci organismus vystaven (zda už jsou senzorické systémy a kortex na tuto stimulaci připravené, vyzrálé). Narušení předurčeného pořadí senzorického vývoje může negativně ovlivnit pozdější funkci jednotlivých smyslových systémů.
Učení a vývoj paměti taktéž závisí na normálním uspořádání spánku. Proces vyžaduje přítomnost tří fází (Calciolari a Montirosso, 2011):
- Akviziční fáze – odpovídá bdělému stavu, kdy mozek přijímá a ukládá senzorické podněty z vnějšího prostředí.
- Prekonsolidační fáze – odehrává se během klidného non-REM spánku, kdy jsou „smysluplné“ podněty (např. matčin hlas, chuť mateřského mléka) odděleny od rušivých podnětů (světlo, bolest).
- Konsolidační fáze – probíhá během aktivního REM spánku, kdy jsou významné podněty připraveny pro trvalé uložení.
Nezralí novorozenci spí méně času a mají více zastoupený klidný spánek než plod v děloze. Rozdíly ve vyzrávání spánku u plodů in utero a u předčasně narozených dětí jsou dány i zevním prostředím, ve kterém se jedinci vyvíjí.
Z vývojového pohledu je zdokumentován vztah mezi kvantitou a kvalitou spánku předčasně narozených dětí a jejich neurokognitivním a socio-emocionálním vývojem. (Calciolari a Montirosso, 2011) Spánek má významnou roli ve schopnosti mozku měnit svou strukturu a funkci v reakci na zevní změny a potřeby, tj. v jeho plasticitě. Ochrana přirozeného dozrávacího procesu spánku je vázána na lepší kognitivní vývoj a lepší fungování emocionální vztahu matka–dítě.
Jak chránit spánek nezralých novorozenců?
Stěžejní informací pro všechny, kteří se starají o předčasně narozené novorozence během pobytu v nemocničním prostředí, je, že jedním z hlavních úkolů a cílů péče by měla být ochrana spánku nezralých dětí. Tím podpoříme normální vývoj a ustavení spánkových cyklů a pozitivně ovlivníme vývoj jak struktury, tak funkce centrálního nervového systému.
Spánková deprivace vede ke snížení velikosti mozku, k jeho menší plasticitě a je asociována s trvalými následky pro učení, chování a funkci CNS.
Na tomto místě je důležité připomenout důležitou roli rodičů v péči o předčasně narozeného novorozence, rodič pro dítě představuje bezpečí, dítě je v jeho přítomnosti klidnější, více uvolněné, tudíž i lépe spí.
Jakými postupy můžeme spánek chránit?
Ošetřovatelská péče, která respektuje spánkové cykly, je vhodnější než péče, která je poskytována striktně podle časového harmonogramu, bez ohledu na spánkovou fázi dítěte. Rutinní ošetřovatelské postupy je vhodné provádět v době, kdy se dítě spontánně probudí. Po manipulaci bychom měli dítěti dopřát minimálně 60 minut klidu (aby mohl proběhnout celý spánkový cyklus). (Calciolari a Montirosso, 2011) Zabezpečíme klidné okolní prostředí, dítě chráníme před osvětlením (viz dále). Podporujeme kontakt kůže na kůži. Pokud potřebujeme dítě vzbudit, užíváme k tomu klidné oslovení a jemný dotek. Sedativa a narkotika bychom měli používat velmi obezřetně, protože tyto léky mají vliv na REM a nonREM spánek.
Vývoj zrakového systému
Vývoj zrakového systému je nejvíce prostudovaný ze všech senzorických systémů. Tento systém vyzrává jako poslední v řadě ze všech smyslových systémů.
Tak jako u všech senzorických systémů, uplatňují se při vývoji zrakového aparátu genetické faktory, vnitřní a vnější stimulace.
Struktura oka se vyvíjí v časném fetálním období, zatímco neurokomponenty a nervová spojení se vyvíjí v pozdním fetálním (během posledních 12 týdnů těhotenství) a v časném novorozeneckém období. Během této doby endogenní mozková aktivita stimuluje spontánní vzplanutí nervových buněk sítnice. Tím se sítnice a vizuální kortex připravují na období po porodu, kdy začnou přijímat vizuální podněty z vnějšího prostředí. Vnitřní nervová aktivita je generována samotným nervovým systémem dlouho před tím, než je vystaven vnějším stimulům, a modeluje nervové obvody, které jsou nezbytné pro komplexní senzorické funkce vyzrávajícího mozku. (Lockridge, 2018)
Plod v děloze není vystaven žádné vizuální ani světelné stimulaci, ani je k vývoji zraku v této fázi nepotřebuje. Naopak pro přijímání zrakových podnětů před porodem v termínu není zrakový aparát vývojově připravený.
Adekvátní spánek je nezbytný pro zdravý vývoj sítnice a spojení s vizuálním kortexem (určitá část mozku) a má obrovský dopad na pozdější zrakové funkce. Ochrana spánku a spánkových cyklů plodu v děloze i předčasně narozených novorozenců je kritickým prvkem při vývoji zrakového systému.
Spánková deprivace a přerušování spánku významně negativně interferují s vývojem zraku – nevznikají adekvátní a kvalitní propojení neuronů zrakové dráhy.
Po narození donošeného novorozence je pro další vývoj zraku nutná různorodá vnější stimulace, na přijímání vnějších zrakových podnětů už je zrakový systém připraven. (Graven a Browne, 2008a) Dítě je schopno rozlišit linie, vzory, pohyby, různě intenzivní světlo, zatím ale není schopno rozlišit barvy. Vidění barev se rozvíjí až mezi 2.–3. měsícem života. První barva, kterou oko rozezná, je červená. Novorozenec vidí nejlépe na vzdálenost 20–30 cm, v čase se schopnost zaostřit postupně vylepšuje.
Jak chránit nezralé novorozence před nadměrnou vizuální stimulací?
Jak již bylo výše uvedeno, zrakové ústrojí předčasně narozeného novorozence není na vnější stimulaci připraveno. Naší prioritou by mělo být adekvátně ke gestačnímu stáří dítěte vytvořit podmínky co nejbližší intrauterinnímu prostředí. Což znamená zabezpečit klidný spánek, chránit oči před přímým světlem a co nejvíce snížit míru osvětlení, které je nezralý novorozenec vystavován.
Víčka nezralých novorozenců jsou velmi tenká a propouští část světla. Zároveň do 32. gestačního týdne není dostatečně vyvinutý reflex smršťování zornic podle množství okolního světla. Novorozence nižších gestačních týdnů proto chráníme i před běžným osvětlením na oddělení. (Graven a Browne, 2008a)
Cílená vizuální stimulace je u nezralých novorozenců do 32. gestačního týdne nevhodná. Hračky, obrázky, kolotoče apod. by neměly být umisťovány do zorného pole dítěte, protože představují pro dítě nadměrnou zrakovou zátěž, která může vést až k fyziologické disorganizaci dítěte.
Nejpřirozenější, nejjednodušší a zároveň nejdůležitější zrakovou stimulaci poskytuje mateřská tvář. Tvář by měla být optimálně ve vzdálenosti 20–30 cm od obličeje dítěte, nejlépe lehce nasvícená, tak aby vynikly hlavní rysy, které je novorozenec schopen zachytit – vlasy, obočí, ústa. (Graven a Browne, 2008a)
Jaké postupy nám pomohou ke kontrole intenzity osvětlení na novorozeneckých JIP? Jednotlivé kroky se zdají velmi jednoduché, ale mohou být obtížně realizovatelné v rámci jednotlivých oddělení nejčastěji z důvodů prostorových, technických či finančních. Na boxech se doporučuje přítmí, které zajistí rolety nebo závěsy na oknech a dveřích. V místnostech by měla být možnost odstupňovaného osvětlení, kromě osvětlení celého boxu je důležité umístění lampiček individuálně u každého lůžka. Inkubátory u novorozenců do 32. gestačního týdne by měly být kryté přehozy, které nepropouští světlo. Během ošetřovatelských, diagnostických a terapeutických výkonů (kdy někdy potřebujeme použit velmi intenzivní světlo) je nezbytná ochrana očí. Ochranu očí je potřeba zajistit zvláště během fototerapie.
Zhruba od 32. gestačního týdne může být dítě postupně vystavováno dennímu osvětlení během fáze bdění, klokánkování, krmení a ošetřování. Přehozy bychom měli používat cca do 34. gestačního týdne.
Vývoj sluchového systému
Během prvních 20 týdnů gestace se vyvíjí strukturální část sluchového ústrojí, neurosenzorická složka se vyvíjí po 20. týdnu gestace. Sluchový systém se stává funkčním kolem 25. týdne těhotenství. Období od 25. týdne do 5.–6. měsíce je nejkritičtějším obdobím vývoje neurosenzorické části sluchového ústrojí.
Nezralý sluchový systém je funkční již od 25.–29. týdne gestace, kdy gangliové buňky začínají propojovat vláskové buňky kochley s mozkovým kmenem a sluchovým kortexem v temporálního laloku. Nervové spojení mezi kochleou a sluchovým kortexem je zcela nedotčené do 30. gestačního týdne. V tomto období jsou vláskové buňky v kochlee a jejich spojení dostatečně zralé na to začít „ladění“ na specifické frekvence. Tento proces probíhá nejdříve pro zvuky o nízké frekvenci, které jsou typické pro intrauterinní prostředí. Rozdíl ve stěžejních frekvencích sousedních vláskových buněk je velmi malý – 0,2 %. Proces ladění proto vyžaduje velmi tiché okolní prostředí. (Graven a Browne, 2008b)
Zároveň se v mozkové kůře začínají utvářet tonotopické sloupce, které jsou nezbytné k přijímání, identifikaci a odpovědi na jazyk, řeč, hudbu a významné zvuky z prostředí. (Lockridge, 2018) Tonotopické uspořádání je závislé na odpovídajících stimulech ze zevního i vnitřního prostředí (exogenní i endogenní stimulaci). Endogenní stimulace se objevuje pouze v průběhu REM spánku. Nitroděložní prostředí je dostatečně klidné a tiché na to, aby měl plod možnost rozpoznání a reakce na okolní zvuky – jak interní (z matčina těla), tak externí (z vnějšího prostředí). Plod je v děloze chráněn před zvuky o vysokých frekvencích.
Děloha tvoří přirozenou zvukovou bariéru. Předčasným porodem dítě o tuto ochrannou bariéru přichází a je vystaveno akustickým podnětům často o vyšších frekvencích, než se dají očekávat během nitroděložního vývoje.
Vystavení nezralého novorozence nadměrnému hluku má krátkodobé i dlouhodobé následky. Akutní odpovědí na přetížení sluchového aparátu může být stresová reakce autonomního systému – kolísání srdeční frekvence, krevního tlaku či saturace kyslíku. Mozek zaznamenává zvuky i během spánku, spánek je rušený, přerušovaný, což má negativní vliv jak na kvalitu, tak na kvantitu spánku.
Pokud je hladina hluku vyšší než 60 dB, pak není dítě schopno rozpoznat jednotlivé smysluplné zvuky. (Lockridge, 2018) Hlasité zvuky mohou způsobovat strukturální poškození vláskových buněk kochley. Čím intenzivnější je hluk, tím méně specifických frekvencí může novorozenec slyšet a využít k modulaci a nastavení vláskových buněk a následně tím méně frekvencí bude v budoucnu rozlišovat. Při poškození vývoje tonotopické organizace ve sluchovém kortexu je negativně ovlivněno mj. rozpoznávání matčina hlasu a jiných zvuků z okolního prostředí, následně může být opožděn vývoj jazyka a řeči.
Cílem snížení hluku na JIP je zlepšení fyziologické stability nemocných novorozenců a následně zlepšení potenciálu pro pozitivní vývoj sluchového aparátu i CNS dítěte. (Lucas, 2015)
Jak chránit novorozence před nadměrnou sluchovou stimulací?
Snažíme se zklidnit provoz na boxech, v místnosti by se měly pohybovat pouze osoby, které zde vykonávají aktuálně nějakou činnost. Je vhodné zvážit nutnost probírání anamnézy a aktuálního stavu dítěte ve větším kolektivu specialistů přímo u lůžka dítěte. Konverzace na boxech by měla být tichá, a to i v případě řešení akutních situací a při přijímání nových pacientů na oddělení – což jsou momenty zvýšeného zatížení a nároků na personál, kdy bývají hlukové limity nejčastěji překračovány. Zvýšenou pozornost věnujeme nastavení hlasitosti alarmů – hlasitost by měla být co nejtišší, ale taková, abychom ji ještě bezpečně slyšeli. Nutné je rychlé vypínání a řešení alarmů. To je snadnější na pracovištích s centrálním monitoringem, kdy z centrály lze na alarmy vitálních funkcí dítěte reagovat a tišit je, čímž se snižuje potřeba vcházet na novorozenecké boxy v neurgentních situacích. Pozornost musíme věnovat i alarmům přístrojů na novorozeneckých JIP (infuzní pumpy, alarmy ventilátorů atd.).
Výhodou je používat silnější přehozy na inkubátory, které nejen chrání dítě před světlem, ale zároveň tlumí hluk z okolí. Při práci u inkubátoru nepokládáme pomůcky na inkubátor, nepoužíváme inkubátor jako podložku na psaní, dbáme na citlivé zavírání dvířek inkubátoru. Důležitá je péče o okruhy ventilátorů s pravidelným odstraňováním vody z okruhu. Na boxech nepoužíváme telefony, rádia apod.
Cílem našich opatření je udržování hlučnosti pozadí max. do 50 dB, 1s maximum by nemělo překročit 70 dB. V takovém prostředí může novorozenec dobře slyšet a rozlišit matčin hlas, melodii, hudbu, smysluplné zvuky. (Graven a Browne, 2008b) Zároveň takové prostředí podporuje klidný spánek s minimálním přerušováním spánkových cyklů. REM spánek hraje důležitou roli ve vyzrávání sluchového systému.
Ke zvukové stimulaci nezralých novorozenců je přirozené využít hlas rodičů. Podporujeme rodiče, aby, pokud to podmínky dovolí, na své děti cíleně mluvili od 28. týdne gestace – zpočátku velmi tichým a klidným hlasem. Tak, jak dítě stárne, volí rodiče postupně vyšší intenzitu hlasu a tón jako při standardní konverzaci. (Lucas, 2015)
Nezralý novorozenec před 34. gestačním týdnem nepotřebuje žádnou dodatečnou sluchovou stimulaci kromě matčina hlasu. V děloze plod slyší hlasy matky, otce a jiných příbuzných cca od 24. týdne těhotenství. Tyto hlasy je dítě schopno rozeznat od cizích. Ošetřující personál by měl podporovat rodiče, aby na své děti mluvili a zároveň aby jejich obličej byl v zorném poli dítěte. Pro attachment a bonding je pro novorozence sluch důležitější než zrak.
Vývoj čichu a chuti
Receptory pro chuť a čich jsou funkční od 27. gestačního týdne. Od tohoto období již lze zaznamenat fyziologické reakce a odpovědi na nepříjemné pachy. V děloze plod vnímá chuť plodové vody, která je ovlivněna i stravou matky. Plod je schopen detekovat jednotlivé pachy a vůně v plodové vodě, může na ně selektivně reagovat. Už během nitroděložního vývoje se utváří chuťová paměť a pachová paměť. Složení plodové vody a kolostra je chemicky podobné a je specifické pro každou konkrétní matku. (Browne, 2008) Novorozenec jasně preferuje pach plodové vody a mateřského mléka vlastní matky než jiných matek. Po narození má snahu se dostat k mateřskému prsu – vnímá jak vůni kolostra, tak vůni matky. Možnost přiložení k prsu a sání kolostra v první hodině po narození má výrazně pozitivní vliv na pozdější kojení. (Browne, 2008) U nezralých novorozenců namočení dudlíku do mateřského mléka během krmení zlepšuje nonnutritivní sání, následně příjem a růst. Gázu namočenou v mléce nebo např. kapesník s vůní matky (který předtím nosila na holém těle) můžeme položit i vedle dítěte.
Čich má přímé napojení na čichový kortex. Pachy jsou zpracovávány limbickým systémem ve stejné lokalitě jako vzpomínky a emoce. Pach tak má i emocionální kontext. Poskytnutí příjemné čichové zkušenosti může pomoci vyvážit negativní podněty, kterým se někdy nelze vyhnout. Velmi příjemnou zkušeností je kontakt kůže na kůži s matkou. Vystavení mateřskému pachu je extrémně důležité, má vztah jak senzorickému vývoji, tak k attachmentu.
Jak chránit novorozence před nadměrnou stimulací čichu?
Na novorozeneckých JIP jsou pacienti vystavováni nepříjemným pachovým stimulům z běžně používaných přípravků, jako jsou mýdla, dezinfekce rukou, dezinfekční roztoky apod.
V rámci ochrany dítěte před nežádoucími pachovými a chuťovými stimuly by ošetřující personál neměl používat silné parfémy, neměli bychom, byť na krátkou dobu, umísťovat dezinfekční roztoky přímo do inkubátoru. (Lucas, 2015)
Polohování a handling
Během nitroděložního vývoje je plod v bezpečném prostředí, s jasnými hranicemi, které vytváří děložní stěna. Poloha novorozence v děloze je s překříženými ohnutými končetinami, ohnutou páteří a mírným předklonem hlavy. Udržování správné polohy je důležité pro vývoj svalů a nervosvalových spojení. Svalový tonus se vyvíjí do 36. týdne gestace. Děložní prostředí poskytuje plodu konstantní somestetickou (dotykovou), kinestetickou (pohybovou) a proprioceptivní (polohovou) zpětnou vazbu.
Pokud se dítě narodí předčasně nebo je kriticky nemocné, gravitační síly způsobí, že slabý novorozence zaujímá dlouhodobě nepohodlnou polohu vleže. Časem se posilují nervová spojení, která podporují tyto nepřirozené polohy. Může následovat opoždění vývoje a trvalé postižení.
Tyto negativní vlivy se snažíme eliminovat správným polohováním nezralých novorozenců. Novorozence ukládáme do „pelíšků“, které poskytují dítěti oporu, zároveň mu umožňují pohyb, dovolí mu zaujmout podobnou polohu jako plodu v děloze a jsou příjemné na dotek. Pelíšky využíváme pro děti narozené pod 34. týdnem těhotenství. Pro nestabilní novorozence je vhodná poloha na břiše. Stabilnější děti polohujeme i na boky, před propuštěním polohujeme děti na záda. (Lucas, 2015) Poloha na břiše usnadňuje dýchání, zlepšuje saturaci kyslíkem, snižuje gastroezofageální reflux, zvyšuje kvalitu a kvantitu spánku, šetří dítěti energii, děti lépe prospívají na váze. Další možností polohování na břiše je klokánkování (viz samostatná kapitola). Poloha na boku umožňuje novorozenci dát si ruče k obličeji.
Důležitý je i šetrný handling. Rychlá, neobratná a nešetrná manipulace s dítětem může být časově uspokojující pro ošetřující personál, je ale velmi stresující pro dítě a často vede k jeho fyziologické nestabilitě. Při rychlých pohybech s dítětem ve vzduchu bez podpory jeho těla a končetin dítě reaguje nadměrnou motorickou aktivitou, protože je extrémně podrážděný jeho rovnovážný aparát a dítě se pokouší o stabilizaci o pevný povrch. Po takové manipulaci může u nezralého novorozence i několik desítek minut přetrvávat disorganizace, dítě má pocit nevolnosti, závrať, mohu u něj přetrvávat epizody desaturací, kolísání srdeční akce a jiné projevy stresové zátěže.
Používání šetrného handlingu a techniky kontejnmentu (containment, též hand hugs – obejmutí rukama) minimalizuje stres a podporuje autonomní stabilitu dítěte. Technika kontejnmentu znamená podporu těla dítěte rukama pečující osoby, které mu vytváří oporu ve flexní středové poloze. Je vhodné k ní využít další osobu – ať už z řad personálu, nebo rodiče dítěte. Tato technika dává dítěti možnost kontrolovat vlastní tělo. Dítě, kterému tuto podporu neposkytujeme, je méně stabilní, rozrušené, stresované. Technika je indikovaná pro všechny typy manipulace, ošetřování a procedur. (Lockridge, 2018)
Závěr:
Vývojová péče je velmi komplexní koncept. Zahrnuje celou řadu opatření a postupů, které mají za cíl snížit stresovou zátěž nezralého novorozence na jednotce intenzivní péče. Významnou součástí vývojové péče je ochrana spánku. Další skupinu představuje eliminace zatěžujících stimulů ze zevního prostředí (především zvukové, zrakové, čichové, chuťové). Nedílnou součástí je adekvátní polohování a handling dítěte. Zavádění jednotlivých, zdánlivě jednoduchých postupů vyžaduje především spolupracující ošetřující personál, změnu uvažování nad stylem péče o nezralé novorozence s nutností brát větší zřetel na potřeby dítěte a adekvátně na ně reagovat. V neposlední řadě posouváme spolupráci s rodiči, ideálem je partnerský vztah mezi rodiči a ošetřujícím personálem, kdy jsou rodiče prioritní a pevnou součástí týmu.