Zapojení rodičů do vývojové péče
Zuzana Tomášková, BSc DiS. NNP RN
Neonatologická sestra JIRP
Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze
Milé maminky,
přinášíme vám základní shrnutí vývojové péče pro rodiče, které vypracovala dětská sestřička Zuzana Tomášková (více o autorce naleznete v medailonku), která o tomto způsobu péče přednáší a vede kurzy. Vývojovou péči vnímáme v Nedoklubku jako důležitou a jsme rádi, že se na českých neonatologiích uplatňuje čím dál tím více. Vidíme ji jako nejvíce šetrnou k našim maličkým miminkům. A jako mámy také cítíme, že je nejněžnější… Za zmínku stojí jistě i fakt, že také organizace EFCNI (European Foundation for the Care of Newborn Infants) ji zařazuje do svých Evropských standardů péče o novorozence. Pojem vývojová péče v neonatologii je celosvětově již nějakou dobu velmi důležitou součástí péče o novorozence, a to zejména o ty nezralé nebo kriticky nemocné. Součásti vývojové péče lze též aplikovat na odděleních intermediárních a ve fyziologické péči. Když se na celý koncept vývojové péče podíváme, zjistíme, že mnoho jejích principů je možné aplikovat ve všech odvětvích ošetřovatelství, včetně péče o dospělé pacienty.
Moji kolegové vám přiblížili v předchozí kapitole, co je to vývojová péče a jaké jsou její principy. V současné chvíli máte tedy představu, proč má nebo bude mít vaše miminko přikrytý inkubátor, proč se na odděleních snažíme nekřičet, ale šeptat, z jakého důvodu na miminka nesaháme každou chvíli a snažíme se o minimální manipulaci s novorozencem. Pojďme se ale podívat, jak se můžete do této péče zapojit i vy a být tak daleko více nablízku svému miminku a správně podporovat jeho vývoj.
Již bylo zmíněno, že jedním z nejdůležitějších pilířů vývojové péče je podpora a ochrana spánku nedonošených novorozenců. Je důležité, abychom miminko nerušili každou chvíli a místo odpočinku ho nestimulovali k aktivitě, což by se následně mohlo projevit i nestabilitou životních funkcí a zhoršením stavu vašeho miminka. Když budete chtít se svým miminkem trávit co nejvíce času, je i přes to všechno důležité dodržovat určité zásady.
První zásadou je, že nedonošená miminka nehladíme stejně jako donošené novorozence. Hlazení tato mini miminka vyrušuje a naopak stimuluje. Ideální je tedy kontakt s vámi formou položení dlaní na hlavičku dítěte a na tělíčko, ať už zabalené, nebo nahé. Ruce může mít na miminku buď jen maminka, nebo tatínek, ale je možné, abyste na miminku měli ruku oba. Jestliže jsou vaše ruce studené, pokuste si je zahřát pod teplou vodou nebo mezi koleny. Chladné ruce mohou ochladit i miminko a je pro ně velmi nepříjemné, když na zahřáté tělíčko sáhne studená ruka. Pamatujte, že v této intimní chvíli byste měli opravdu věnovat vaši energii čistě kontaktu s miminkem, aby z toho mělo ten největší benefit, a to včetně vás samotných.
Druhou zásadou je dodržování určitých intervalů podle domluvy s ošetřujícím personálem, který má ze začátku přehled o tom, co vaše miminko zvládne vzhledem k nezralosti a stabilitě životních funkcí. Protože jsou nezralá miminka ohrožena teplotní nestabilitou, není zpočátku možné, abyste ruce v inkubátoru měli po dlouhou dobu. Je nutné udržovat termoneutrální prostředí, aby miminko prospívalo, protože stačí pár minut s otevřenými okénky a miminko může ztratit až jeden stupeň teploty. Sestřička vám tedy většinou řekne, jak dlouho je možné tímto způsobem s miminkem trávit čas. Postupně se i vy naučíte rozeznávat, kdy je miminko bdělejší a je možné se ho dotýkat a kdy opravdu spí a je lepší ho nechat v klidu.
Doteky jsou velmi důležité, a hlavně doteky vás, rodičů. Miminko cítí příjemný dotek a dokáže reagovat na příjemnou stimulaci, má pocit bezpečí. V případě, že to stav miminka a situace na oddělení dovolí, je možné pomoci ošetřovatelskému personálu i při péči o vaše miminko. Postupně se naučíte přebalovat, ošetřovat ústa, oči, zadeček a pupíček a při této péči se miminka budete dotýkat a reagovat na jeho projevy. Všímejte si, jak vaše miminko reaguje, jak se kouká, jak se protahuje. Naučíte se číst vzorec chování a lépe se vám bude reagovat na projevy vašeho miminka. Postupně se můžete zapojit do polohování, přetáčení z bříška na záda a opačně, můžete pomoci sestřičkám při výměně pelíšku či převlékání miminka. Všemi těmito doteky dáváte miminku najevo, že tam jste, že jste přítomni a že může mít miminko pocit bezpečí.
Polohování miminka je součástí péče o novorozence. Sestřičky vám budou postupně vysvětlovat, v jaké poloze a proč miminko je. K polohování se používá celá řada pomůcek, které jsou zrovna pro dané miminko k dispozici. Můžete se setkat s pelíšky, zavinovačkami, dečkami, speciálními podložkami a dalšími prostředky, které vám personál jistě rád vysvětlí. Miminku se nejlépe dýchá v poloze na bříšku, proto většinu času, kdy je mu poskytována ventilační podpora, se miminko polohuje na bříško, a měl by se mu podkládat hrudník, což slouží jako aktivní stimulace bránice (hlavního dýchacího svalu). Někdy se miminkům na bříšku nelíbí celý den a je potřeba je i mimo manipulaci polohovat jinak. Pro miminka s podporou dýchání je též doporučená poloha na levém boku, a to z důvodu umístění plic a srdce v hrudníku. Samozřejmě miminka mohou ležet i na zádech a na pravém boku, ale každá poloha má svá specifika.
Když budete později sami nebo se sestřičkou polohovat, můžete využít pár zásad polohování. Miminko na bříšku musí mít nožičky skrčené pod sebou nebo těsně vedle sebe, špičky chodidel směřují k sobě a paty ven, ruce jsou skrčené s dlaněmi blízko obličeje a hlavička je stočena k jedné straně mírně šikmo k podložce, aby se miminku dobře dýchalo. Při poloze na boku je nutné podložit miminku krk, aby nemělo zkroucenou hlavičku a mělo volné dýchací cesty. Dále platí stejná pravidla pro pokrčené nožky a ruce. Dětem okolo 28. týdne těhotenství je možné již podepřít hrudníček ke stimulaci aktivního dýchání. Větším dětem prokládáme mezi nožky např. stočenou deku nebo plenu, abychom podpořili správnou pozici kyčelních kloubů. Miminka na zádech mají též podložený krk a mírně ramínka, aby jejich hlavička byla v tzv. čichací poloze (představte si, že čicháte třeba ke květině). Pro nohy a ruce platí opět pravidlo pokrčení a dlaní blízko obličeje. U větších novorozenců okolo 28.–30. týdne těhotenství je vhodné podložit nožky, aby kolena a kyčle byly v úhlu cca 90 °, abychom podporovali aktivní dýchání a zapojování břišních dýchacích svalů. Nebojte se, není to těžké, během chvíle si tato pravidla osvojíte a personál oddělení vám je vždy k dispozici. Určitě se sami sebe ptáte, zda je možné miminko zavinout stejně jako miminka donošená. Ano, tato možnost zde je a v mnoha případech své miminko zavinuté uvidíte. Zavinuté se totiž cítí bezpečně. I když to mnohdy nevypadá jako u donošených miminek, zavinutí se praktikuje i na jednotkách intenzivní péče, když je to z hlediska zdravotního stavu miminka možné.
Při návštěvách svého miminka můžete pomoci i s minimalizací hluku. Je to velice jednoduché. Při vstupu na oddělení si vypněte nebo ztlumte mobilní telefon. Když budete na miminko mluvit, je nejlepší šeptat. Jestliže si chcete s tatínkem povídat při klokánkování, též šeptejte. Neklepejte na inkubátor, jelikož zvuk se uvnitř přenáší daleko více a může způsobit nestabilitu životních funkcí. Zavírání okének inkubátoru se nezdá být vědou, ale vězte, že je nutné zavírat je velmi potichu bez cvaknutí, abychom miminko nevyrušili. Váš hlas je však pro miminko velmi důležitý. V pozdějším věku (okolo 30. týdne těhotenství) je možné přinést nahrávku s vaším hlasem, který můžeme v inkubátoru pustit miminku, aby mělo pocit, že jste nedaleko. Můžete nahrát jakýkoliv rozhovor, čtenou pohádku, zpěv, hlas sourozenců, povídání aj. Představte si, že některé inkubátory jsou dokonce dnes vybaveny i přizpůsobeným mikrofonem a jsou schopny propojit mobilní telefon nebo jiné zařízení a přenést do inkubátoru daný zvuk. Samozřejmě v přiměřené intenzitě, aby nedošlo k poškození sluchu miminka.
Jak se vyvarovat vystavení miminka nadměrnému světlu?
Jak již bylo zmíněno, na neonatologických odděleních se používají speciální přehozy přes inkubátory, které tlumí světlo a hluk. Důležité je si pamatovat, když se chcete na své miminko podívat, že budete tento přehoz oddělávat pomalu a postupně, aby si miminko přivykalo intenzitě světla. Na miminko by se nemělo rozsvěcet přímé světlo, aby nedošlo k poškození zraku nebo k nestabilitě životních funkcí. Jen si představme sami sebe, když v noci spíme a někdo by nad námi rozsvítil světlo. Také bychom se lekli a bylo by nám to nepříjemné.
Když je miminko vystaveno fototerapii pro eliminaci bilirubinu v krvi (novorozenecká žloutenka), má nasazenu ochranu očí. Důležité je vědět, že i vy si musíte oči chránit. Poproste tedy personál, aby po dobu, co budete sedět u miminka, přístroj vypli. V případě, že to není možné, měli byste použít sluneční brýle k ochraně svých očí. Další důležitou informací je nepoužívání blesku u fotoaparátu. Samozřejmě budete chtít fotit každou maličkost, někdy i natáčet video, což je pochopitelné a samozřejmě možné, ale pamatujte na dvě pravidla. První pravidlo je zeptat se ošetřujícího personálu, zda jim nevadí být v záběru, a druhé je vypnout blesk nebo přisvícení na kameře, aby nedošlo k poškození zraku vašeho miminka.
Další již zmíněnou oblastí je čich a chuť novorozence. Asi si říkáte, jak můžete podpořit tyto dvě oblasti. Je to velice jednoduché. Každá maminka se snaží pro své miminko odstříkat co největší možné množství mateřského mléka, a právě to je důležité v chuti novorozence. Maminka může mléko použít společně se šidítkem či štětičkou, které při krmení dostane miminko do úst a dojde k podpoře nejen chuťových reflexů, ale též k podpoře sacího a polykacího reflexu. Díky chuťovým vjemům a vyplavení endorfinů je možné zmírnit bolest u novorozence právě podáním sacharózy, která je dnes již běžně dostupná na odděleních neonatologie a můžete se s ní denně setkat. Miminko také vnímá pachy, které jsou kolem něj. Je zde též pár důležitých pravidel, které byste jako rodiče měli dodržovat. Jedno z nich souvisí s dezinfekcí rukou, kterou je nutné provést vždy před vstupem do inkubátoru. Je však velmi důležité vetřít dezinfekci do rukou a nechat ji řádně zaschnout. Tímto procesem se postupně dezinfekční prostředek a nepříjemný čpící zápach dezinfekce vypaří a je možné vložit ruce do inkubátoru. Když toto správně neprovedeme, dáváme miminku čichat právě výpary z odpařující se dezinfekce, která je i pro nás velmi nepříjemná do nosu. Další nepříjemný pachový vjem může být silný parfém, který nám voní, ale miminku ne. Proto v případě, že chodíte své miminko klokánkovat, je nejlepší jít bez parfému, jelikož miminko má stejně nejraději vaši přirozenou vůni, kterou zná již z dělohy. I v této čichové oblasti je ale možné vaše miminko podpořit. Ptáte se jak? Stačí vzít nějaký malý látkový kapesníček nebo chobotničku, nosit ji chvíli u sebe za tričkem a následně dát vedle miminka do inkubátoru. Ono pak bude mít možnost cítit vaši vůni, i když vy už budete doma nebo na svém pokoji v nemocnici.
Rodiče se často ptají, zda miminko něco nebolí. Novorozenec cítí bolest, toto jsme se již naučili a pochopili jsme, že i ten nejmenší může cítit bolest při různých výkonech. Základem naší péče však je nenechat trpět miminko bolestí a nepohodlím. Máme mnoho možností tišení bolesti, jen si vybrat tu správnou pro daného pacienta. Velmi důležité jsou nefarmakologické intervence (bez léků), kterých je celá řada. V případě, že není možné novorozence zbavit bolesti nefarmakologicky, měli bychom zvážit správnou farmakologickou (lékovou) intervenci. A právě s tlumením bolesti nebo úlevou od diskomfortu můžete svému miminku pomoci i vy. Nevíte jak? Je to velmi jednoduché, stačí být s ním, a když to situace na oddělení a jeho zdravotní stav dovolí, můžete jej například přidržovat při odsávání nebo zavádění kanylky do žíly. Odběr z patičky nebo například ultrazvuk hlavičky či bříška je možné po domluvě s ošetřujícím personálem provádět i při klokánkování či chování miminka. Vždy je možné se domluvit, zda máte možnost pomoci v tišení bolesti nebo diskomfortu svého miminka. Určitě s postupně plynoucí dobou a poznáváním miminka a jeho projevů si můžete všimnout i vy dříve, že miminko něco trápí, a poradit se s ošetřujícími sestřičkami a lékaři, zda je možné nějak pomoci i z vaší strany.
Předposlední součástí vývojové péče, o které se zmíním, je již velmi známé klokánkování. Metoda klokánkování pochází z kolumbijské Bogoty, kde se roku 1979 dva lékaři snažili zachránit novorozené děti, jež potřebovaly inkubátory, kterých byl ale velký nedostatek. Zároveň zde bylo velmi vysoké procento nozokomiálních infekcí (nákaza vzniklá při pobytu v nemocnici). Po zavedení klokánkování došlo ke snížení novorozenecké úmrtnosti až o 51 %. Tato metoda byla poměrně podrobně zkoumána a bylo zjištěno, že klokánkování podporuje kojení, prevenci infekcí, stabilizuje termoregulaci, podporuje správný vzorec dýchání a mozkovou aktivitu a v neposlední řadě podporuje bonding mezi maminkou/tatínkem a dítětem. Klokánkovat můžete své miminko, když je natolik stabilní, že je možné jej přemístit z inkubátoru na váš hrudník. Někdy je to možné ihned, jindy si musíte počkat pár dní, než se miminko stabilizuje.
U klokánkování je důležité dbát na následující pravidla. Vezměte si pohodlné oblečení, ve kterém se vám bude dobře sedět v klokánkovacím křesle a půjde dobře rozepnout na hrudníku, aby bylo možné miminko k vám položit. Připravte se na minimální dobu klokánkování 2 hodiny. Proč 2 hodiny? Miminku i vám bude nějakou dobu trvat, než se tzv. „sehrajete“. Většinou jde o 45–60 minut adaptace, kdy se miminko „uvelebí“ u vás na hrudníku a začne vnímat váš dech, vůni, tlukot srdce a vše k tomu přizpůsobí. Stejně tak se musí aklimatizovat váš organismus. Délka klokánkování není nijak omezena a platí pravidlo čím déle, tím lépe. Samozřejmě ale záleží i na stavu miminka, zda to zvládá, a též na vás, jak dlouho vydržíte sedět.
Další důležitou přípravou je toaleta, jelikož musíte vydržet sedět alespoň dvě hodiny. Připravte si též vodu do lahvičky, abyste se mohla vy nebo tatínek během klokánkování občerstvit, a to hlavně během teplých měsíců. Věnujte se při klokánkování jen svému miminku a snažte se zcela zrelaxovat. Nemyslete na komplikace a problémy, které vás mohou potkat, nesledujte monitory a hodnoty, které na nich jsou, ty hlídá ošetřovatelský personál. Pokud je to možné, nepoužívejte ani mobilní telefon, který vás odvádí od soustředění se na vaše miminko. Jestliže máte vedle sebe i tatínka nebo máte obrácené role, kdy tatínek klokánkuje a vy sedíte vedle, snažte se pouze šeptat nebo nemluvit. Tyto chvíle jsou okamžiky vzácné symbiózy vašich organismů, které vedou ke stabilizaci životních funkcí vašeho miminka a k vnímání vás samotných. Užívejte si tyto chvíle, co nejvíce je to možné, pomáhají jak miminku, tak i vám. Může se stát, že se miminku klokánkování již nelíbí nebo to jeho stav nedovoluje, ale je možné je třeba jen zavinuté pochovat. I to je možné a domluvíte se přímo s ošetřující sestřičkou na postupu chování miminka. Jsou i chvíle, kdy není možné ani chování zavinutého miminka, je ale možné s miminkem být v úzkém kontaktu. Jestliže to podmínky dovolí, můžete si sednout vedle inkubátoru a personál vás pustí „dovnitř“, kde můžete miminko ovinout rukou, lehnout si hlavou k němu a nějaký čas tak s ním strávit. Domluvte se na postupu se sestřičkou.
Postupně zjistíte, že je mnoho věcí, které můžete se svým miminkem dělat a jak mnoho mu na cestě domů z oddělení neonatologie můžete pomoci. Péče zaměřená na rodinu (family centered care) je dnes stěžejním pilířem celé péče o miminko. Chceme, abyste byli součástí našeho týmu. Budete postupně informováni o zdravotním stavu miminka, budete součástí vizit, oceníme i vaše poznatky v péči o ně. Jste našimi partnery a spolupráce s vámi je pro nás i vaše miminko důležitá. Děkujeme, že jste součástí týmu, který se o vaše miminko stará. A nebojte, vše zvládneme společně.