Kontaktní péče
MUDr. Magdalena Chvílová Weberová
Primářka novorozeneckého oddělení
Nemocnice Havlíčkův Brod
Zdá se totiž, že rozumná a uměřená míra láskyplných dotyků je bezpodmínečně nutná pro naše přežití, když jsme dětmi, a je stejně potřebná pro plný rozvoj osobnosti a jejího harmonického bytí, jsme-li dospělými. Uměřená a rozumná míra láskyplných dotyků zřejmě tvoří v našich mozcích funkční systém, podložený miliardami spojů mezi nervovými buňkami a jejich proměnlivou činností. Nejsme-li dotýkáni a milováni, pak ten systém nevznikne, nebo vznikne systém nedokonalý… Koukolík (2017)
Síla a něha doteku
Dotek je jeden z nejzákladnějších druhů kontaktu se zevním světem. Kožní kontakt novorozeného dítěte s maminkou je důležitý z mnoha důvodů. Stabilizuje životně důležité funkce a tlumí bolest. Systém doteku a sídlo budoucích emocí jsou těsně propojené. Novorozené dítě komunikuje s okolím dotekem a smysly. Určitou smyslovou zkušenost si nese v paměti těla z dělohy. Pobyt v mateřském náručí je tedy z vývojových důvodů mapou bezpečí – se všemi svými doteky, teplem, potravou a vůněmi. Pro nezralé i nemocné dítě jsou jemné, něžné doteky vývojovou nutností. Prostřednictvím doteků, sání, intenzivního tělesného kontaktu a prostřednictvím pohybů se dítě seznamuje s okolím.
Láskyplný dotek se uplatňuje i při koupání, chování a povídáním si s pohledem z očí do očí. V nejranějším věku je komplex doteků, pohledů a vůní především při kojení, jehož význam nelze ničím v plném rozsahu nahradit. Dotek doprovází jemnost nebo prudkost, rytmus, intenzita pohybů, tón hlasu, výraz obličeje, vůně a postoj v hloubi duše člověka. Dotek je vždy výrazem vztahu, je výrazem něhy mezilidského soužití, může hladit i zraňovat. Dotek je řečí těla i postojem srdce. Je klíčem k procítění lásky, pocitu bezpečí a jistoty. Někdy se v tomto kontextu hovoří o mapách bezpečí, z nichž pak s dalším vývojem vyrůstají další mapy citového života. Ty se projevují vztahem k sobě a vztahy k ostatním lidem, do nichž dítě postupně vrůstá. Dotek má vliv na celkový tělesný vývoj, má vliv na regulace a plasticitu nervového systému, umí hojit zranění, tišit bolest, dodávat energii, zjemňovat emoce.
Dítěte se dotýká v rámci léčby a ošetřování tolik rukou, které přinášejí léčbu a záchranu, ale i zraňují odběry. Proto je dobré, aby první dotek při každé návštěvě rodičů informoval dítě, že nyní přichází rodiče.
Iniciální dotek a oslovení jménem informuje dítě o přítomnosti „jeho člověka“. Je to dotek na domluvené části tělíčka, kterým rodiče oznamují miminku, že přichází mazlení, mámina vůně a bezpečná náruč.
Doteky zdravotníků jsou na jiné části tělíčka a oslovení bývá jiné, ne tak mazlivé.
Důležité
Dotek, masáž, hlazení doprovázené vůni jsou jednou z cest, kterou může maminka poznat víc sebe i více chápat dítě. Jsou cestou možné změny z obav a nejistoty do postupného budování sebedůvěry mámy.
Prvním „lékem“ pro dítě a podporou pro rodiče jsou co nejčasnější a nejintimnější kontakt a kojení.
Důležité je podání kolostra – to nezvládne nikdo jiný než právě máma. V několika kapkách kolostra je skryto důležité poselství lásky a ochrany.
V náruči jako v klokaním vaku – obklopený láskou, jemností a teplem
Dítě si nese v paměti těla vzpomínku na rytmus matčina těla, vláčnost pohybů a měkkost doteků. Zná matčinu vůni – mléko chutná a voní jako plodová voda. Vnímá rytmus a zabarvení matčina hlasu, případně pozná opakující se zvuky matčina prostředí. Jsou to základní (bazální) informace, které růst a zrání dítěte doprovázely až do okamžiku předčasného porodu.
Klokánkování (Kangaroo Mother Care, 2013) podporuje vývoj a má pozitivní vliv na růst, celkové prospívání a zrání emotivity. Vede ke zklidnění a má vliv na systémové regulace a celkový vývoj.
Klokánkování je nejlepší a velmi efektivní způsob, jak zajistit základní potřeby miminka. Je jednou z výchozích technik tzv. bazální stimulace. Na těle maminky si dítě lépe udrží tělesnou teplotu. Maminka je schopna dítě „dohřívat“. Dítě má na těle matky vyrovnanější akci srdeční i tlak a méně často „zapomíná“ dýchat. V náruči rodičů si dítě získává potřebný pocit ohraničení a jistoty. Má také přiměřenou smyslovou, pohybovou a reflexní stimulaci. To souvisí s ochotnějším hledáním a přisáváním k prsu. Na těle maminky se dítě osídlí snáze rodinnou bakteriální flórou a to může znamenat ochranu před infekcí. Tuto ochranu navíc podporuje mléko maminky. Objetí a náruč rodiče znamenají bezpečí a láskyplné přijetí.
Klokánkování
Dítě a maminka (nebo táta) jsou k sobě přitulení. Dítě je pouze v pleně a s čepičkou položené na holou kůži rodiče tak, aby se vzájemně těsně dotýkali (kožní kontakt) a vzájemně mohli vnímat rytmus svých těl. Předávají si jemné doteky a pohlazením sdělují „mám tě rád“. Těsný kontakt s dítětem je nutný i pro maminku. Zvyšuje míru vnímání dítěte, pochopení jeho potřeb, zvyšuje hladinu oxytocinu (hormonu laskavé blízkosti a toku mléka). Maminka se stává hlavním a důležitým pečovatelem. Jen ona dokáže uspokojit potřebu dítěte po blízkosti a jen ona může dávat mléko. Máminy doteky a náruč jsou přikrývkou lásky pro křehké novorozeně. V náruči maminky dítě prožívá základní a zásadní pocit jistoty, bezpečí a pohody. Během klokánkování je dobré respektovat rytmy dítěte, ponechat je na těle rodiče během spánkového cyklu, nerušit zbytečným a předčasným přenášením nebo výkony, které snesou odklad. Kožní kontakt je pro oba – rodiče i dítě – chvílí intimity a mělo by být respektováno soukromí obou. V té době se ladí (předčasným porodem zraněné) tělo a mysl matky na potřeby dítěte.
Klokánkování velmi intenzivně stimuluje tvorbu mléka tím, že se uvolňuje oxytocin – hormon mazlení, blízkosti a spouštění mléka. V náruči na kůži matky se postupně podporují novorozenecké reflexy, tedy i reflexy související s kojením. Miminko také mamince odpovídá. „Řečí“ novorozence jsou pohledy, mimika, pláč v různých frekvencích, svalové napětí a škála pohybů, vůně a dotek.
Kojení a klokaní péče je základem tzv. vývojové péče
Vývojovou péči lze obecně shrnout jako souhrn postupů založených na důkazech, ale přizpůsobený jednotlivému dítěti (individualizovaná péče). Týká se celého prostředí JIP. Tento způsob péče ošetřovatelské i léčebné má snižovat nadměrnou smyslovou stimulaci dítěte, má snižovat míru nepříjemných prožitků a bolesti u křehkého nezralého dítěte. Vývojová péče reaguje na potřeby jedinečného dítěte. Cílem je podpora kojení a zapojení rodičů do péče. Tento typ péče zlepšuje růst a snižuje nemocnost dítěte na JIP. Mnoha studiemi po celém světě je prokázán lepší růst a lepší vývojové výsledky takto ošetřovaných dětí.
Důležité
Kontaktní péče přináší bezpečí, něhu, stimuluje sání dítěte, a tím podporuje laktaci.
Význam mléka matky a kojení nedonošeného dítěte
Kojení a výživa mateřským mlékem má vliv na aktuální problémy dítěte na JIP a má celoživotní vývojový dopad.
Kojení je imunologickou komunikací s matkou. Kojené děti mají nižší výskyt infekcí na JIP i po propuštění.
Je zdokumentováno vyšší IQ v 7,5–8 letech věku u kojených dětí. Jsou popsány lepší poznávací funkce i lepší smyslové funkce, které s poznáváním souvisejí.
Kojení je důležitou prevencí tzv. civilizačních nemocí (hypertenze, alergie, diabetes 2. typu, obezita).
Důležité
Každá kapka mléka nese důležité poselství pro zranitelný, křehký organismus nezralého dítěte. Mléko maminky je darem dítěti.
Vzpomínky a posttraumatická stresová porucha
Trauma rodičů po porodu nedonošeného dítěte je realita – porod nezralého dítěte je doprovázen akutní stresovou poruchou. Psychický stav rodičů po předčasném porodu splňuje všechny charakteristiky krizové situace.
Po stabilizaci stavu dítěte zatěžuje rodinu dlouhé čekání na propuštění, dny, kdy se zdánlivě nic neděje, dítě jen zraje a přibírá nutné gramy na váze. Toto období bývá charakterizované netrpělivostí, rozladěními, které personál často zamění za nespokojenost. Rodiče se mohou stát pro ošetřující zdravotníky ještě méně pochopitelní – vždyť už by měli být rádi a vděční za to, že nejhorší situace minuly. Rodiče ale mají reálný strach z budoucnosti, z dalšího vývoje, mají pocit zmaření nadějí, cítí netrpělivost, deziluzi, obavy, rozladění a zdánlivá či faktická nespokojenost může být zdrojem komunikačních obtíží a nedorozumění s personálem. To pak mrzí obě strany a nepřidá na klidu nutném pro miminko.
Tak velké trauma, jakým předčasný porod jednoznačně pro rodiče je, se nezahojí během chvíle. Je to proces trvající týdny, měsíce někdy až léta po propuštění dítěte. Nevyřešené psychické trauma může vést k posttraumatické stresové poruše (PTSD).
Posttraumatická stresová porucha může mít dlouhodobý škodlivý vliv na tělesné i duševní zdraví rodičů, na jejich postoje i chování, na partnerský vztah i chod celé rodiny. Prožité desítky dní na JIP, dramatické situace jsou znovuprožívané ve formě myšlenek, vzpomínek, snů, představ (flashback – záblesk minulosti). Běžné je opakované prožívání úzkosti v situacích, které připomínají události na JIP. Někdy jsou vzpomínky na prožitý dramatický porod ostré a jasné. Někdy vzpomínky splynou v nekonečný tok dní, které utíkaly navzdory střídání nocí a dní a ročních období stejně. Někdy si vzpomínky nelze vybavit, ale mohou být zdrojem nejasné úzkosti. Časté jsou potíže se spánkem, podrážděnost, sebeobviňování, návaly úzkosti, deprese, otupělost, někdy zlost a agrese. Bývají problémy s udržením pozornosti, někdy je přítomna horečnatá aktivita, někdy neschopnost aktivitu vyvinout a dny běží „jakoby mimo“.
Rodiče se vyhýbají okolnostem, situacím a místům, které by události připomínaly. Může jim vadit opětovná návštěva nemocnice a kontroly.
Předpoklady možného vývoje PTSD jsou dlouhodobé v rovině životního příběhu. Ovlivňují je dobré události i traumata z primární rodiny i životního zrání, partnerské neshody i možnosti podpory v rodině a komunitě. Existují i krátkodobě (někdy ale velice intenzivně) působící okolnosti a podmínky. V případě předčasného porodu bude velice důležitý fyzický stav, nálada dne, okolnosti porodu a atmosféra porodního sálu. Za měsíc po porodu PTSD lze zjistit u 65–77 % žen, za rok u 49–55 % a za více než 2 roky u 17–35 %. PTSD se často vyskytuje současně s depresí a je zařazena do skupiny úzkostných poruch od roku 1968. Rozlišuje se forma akutní s délkou trvání do 3 měsíců a chronická trvající 3 měsíce a déle. Další formou je forma opožděná objevující se nejméně 6 měsíců po události.
Rodiče se obávají budoucnosti. Dítě přežilo, ale přežívá i strach o dobrý vývoj daný nejistou perspektivou. Maminky mohou mít obavy o to, zda neselžou v rodičovské roli, když selhaly v těhotenství. (Dlouho si kladou vinu za to, že „dítě nedonosily“, ale nemluví o tom!) Tyto ženy a ženy s porodním traumatem splňující definici PTSD jsou významně častěji ohroženy vztahovými problémy, přijetím dalšího těhotenství a obavami z dalšího porodu. Tyto maminky mají sníženou důvěru ve své rodičovské schopnosti.
Křehkost a zranitelnost dítěte podporuje touhu rodičů učinit vše pro rozvoj dítěte. Někdy je touha mít rád a chránit dítě zaměněna za velikou úzkostnost a nekonstruktivní, ale pochopitelný strach o „vypiplané“ dítě. To může dále zvyšovat atmosféru úzkosti v okolí dítěte. Velký strach o dítě může časem vyústit v diagnostickou jednotku „zranitelného dítěte“ (vulnerable child syndrom). V mysli rodičů se pak i malá zdravotní příhoda dítěte stává nebezpečím. Každodenní rizika dětského života pak mohou vnímat jako život ohrožující. Děti se mohou naučit získávat a vynucovat nezdravou pozornost díky somatickým nářkům. Někdy mají rodiče horečnatou touhu dítě stimulovat tak, aby dohnalo domnělý deficit. Tato snaha může být nad síly a mez vnímavosti křehkého miminka. To se pak může vyhýbat kontaktu, nebo se naopak zvyšuje jeho neklid. Oboje rodiče vystraší.
Rodiče potřebují čas, praktickou pomoc s kojením a výživou, potřebují pomoc s péčí o dítě. Nezbytná je podpora zdravotníků v rámci následné vývojové péče. Nutné je pochopení blízkého i širšího okolí a jistota, že na případné problémy nezůstanou sami. Nutná je podpora rané péče a rodičovských organizací.