Formulář k vyplnění výsledků procházky pro MIMINKA DO DLANĚ

E-mailová adresa (uveďte stejnou adresu jakou jste použili pro registraci na portále Darujme.cz)

Startovní číslo (ve čtyřmístném tvaru)

Jsi žena, muž, dítě anebo hlásíš celý tým? mužženadítětým

Pokud vyplňuješ za tým, prosím napiš nám počet osob v týmu (jednotlivci nemusí vyplňovat):

Počet mužů v procházkovém týmu
Počet žen v procházkovém týmu
Počet dětí v kočárku
Počet dětí do 10 let včetně (bez kočárku)
Počet dětí 11-17 let
Počet pejsků

Záznam procházky

Počet ušlých kilometrů (nepovinné, zaokrouhleně, celkem za celý tým – tj. součet délek tras každého člena týmu - pište POUZE ČÍSLO)
Pro kterou nemocnici jste šli NeuvedenoFN BRNOFN BULOVKA PRAHAFN HRADEC KRÁLOVÉFN KRÁLOVSKÉ VINOHRADY PRAHAFN MOTOL PRAHAFN OLOMOUCFN OSTRAVAFN PLZEŇFTN PRAHA KRČKARLOVARSKÁ KRAJSKÁ NEMOCNICEKLAUDIÁNOVA NEMOCNICE MLADÁ BOLESLAVKNTB ZLÍNKRAJSKÁ NEMOCNICE LIBERECKZ MOSTKZ ÚSTÍ NAD LABEMMĚSTSKÁ NEMOCNICE OSTRAVANEDOKLUBKONEMOCNICE ČESKÉ BUDĚJOVICENEMOCNICE HAVLÍČKŮV BRODNEMOCNICE HOŘOVICENEMOCNICE JIHLAVANEMOCNICE PARDUBICENEMOCNICE PÍSEKOBLASTNÍ NEMOCNICE KLADNOOBLASTNÍ NEMOCNICE KOLÍNUHERSKOHRADIŠŤSKÁ NEMOCNICEÚPMD PRAHA PODOLÍVFN APOLINÁŘ PRAHA
Kraj, ve kterém jste šli Hlavní město PrahaStředočeský krajJihočeský krajPlzeňský krajKarlovarský krajÚstecký krajLiberecký krajKrálovéhradecký krajPardubický krajKraj VysočinaJihomoravský krajOlomoucký krajZlínský krajMoravskoslezský krajMimo ČR
Obec, ve které jste šli
Fotografie z procházky nebo trasa procházky (nepovinná, max 5 MB, jen typ JPG)
Video z procházky (nepovinné, max 20 MB, jen typ MP4 nebo MOV, ideálně na šířku)

To je vše! Děkujeme. Pozorně si zkontrolujte všechny zapsané údaje, po odeslání dotazníku nebude možná oprava pod stejným startovním číslem.